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盐皮质激素 感染性休克 四川大学华西医院 · 重症医学科 康 焰 盐皮质激素 由肾上腺皮质球状带细胞分泌的类固醇激素，主要生理作用是维持人体内水和电解质的平衡 皮质激素 醛固酮：作用最强的一种盐皮质激素。其理盐作用是等量糖皮质激素的500倍 在正常生理状态下，由于糖皮质激素的分泌量很大，故在人体总的理盐效应中由糖皮质激素承担约占45%，醛固酮也承担45%，另一种盐皮质激素脱氧皮质酮承担10% 几种皮质激素的效能 危重病相关性皮质功能不全 Crtical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency （CIRCI） HPA轴功能障碍：皮质醇的产生和释放减少，糖皮质激素受体功能障碍 诊断标准：250μg ACTH，血清皮质醇变化值9μg/dL，或者随机血清皮质醇水平10μg/dL 感染性休克与肾上腺皮质功能不全 诊断标准不统一，文献报道发生率差异较大 CORTICUS研究组专门就肾上腺皮质功能不全的诊断准确性进行了研究，结果发现高达27%的病例因检验误差而做出错误诊断，患者真正的皮质醇水平既可能被过高估计,也可能过低估计 感染性休克与皮质激素 不应通过ACTH刺激试验来确定感染性休克患者是否应接受糖皮质激素治疗 治疗感染性休克患者时应考虑应用氢化可的松，尤其对液体复苏和缩血管药治疗反应不佳的患者 氢化可的松200mg/d，分四次用药；或首剂100mg，而后以10mg/h的速率持续滴注(240mg/d) 最佳疗程尚不明确 盐皮质激素（氟氢可的松50μg口服每日1次)可用可不用 只用糖皮质激素够了吗？ 糖皮质激素 天然：可的松、氢化可的松 合成：泼尼松、氢化泼尼松、地塞米松、倍他米松、去炎松和氟氢松等 至少有三个meta分析显示：在感染性休克时应用合成的糖皮质激素有害，而氢化可的松有益 Sessler CN. Chest 2003;123:482 Minneci PC. Ann Int Med 2004;141:47 Annane D. BMJ 2004;329:480 只用糖皮质激素够了吗？ 合成糖皮质激素不具备盐皮质激素作用或作用很弱，而在具有有益效应剂量下的氢化可的松具有显著的盐皮质激素作用 皮质醇失活超负荷（cortisol inactivation overload）是其有益作用的基础 只用糖皮质激素够了吗？ 盐皮质激素在休克时有益作用 增加阻力血管对内源性或外源性儿茶酚胺的敏感性，提高周围血管阻力 代谢性碱中毒效应，可纠正代谢性酸中毒 对免疫反应具有减弱作用，而非合成糖皮质激素的抑制效应 门可罗雀的现状 关键词：corticosteroid insufficiency与septic shock：4241篇文献，包括还未正式出版的最新研究，皮质激素替代治疗几乎全采用的是糖皮质激素 关键词：mineralocorticoid 与septic shock——14篇文献（8篇为综述），其中有5篇是1970年代或更早的，无摘要；1篇个案加文献复习；2篇关于儿童；其余的都是以皮质功能降低为出发点，以糖皮质激素为主，顺便补充盐皮质激素 关键词：glucocorticoid与septic shock——816篇文献 Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock 法国：19家ICU 时间：1995年到1999年 给感染性休克病人同时补充糖皮质激素（氢化可的松）与盐皮质激素（氟氢可的松） 随机对照双盲研究（Ger-Inf-05研究） 方法 治疗组：氢化可的松50mg iv Q6h×7天，氟氢可的松50μg Qd po ×7天 安慰剂对照 结论 小剂量糖皮质激素与盐皮质激素应用7天可显著降低伴有肾上腺皮质功能不全的感染性休克患者的死亡率，而不增加副作用 作者对阳性结果的分析 针对人群：肾上腺皮质功能不全的患者 使用药物：小剂量氢化可的松与氟氢可的松的组合，而非大剂量合成糖皮质激素 患者可能存在原发性肾上腺皮质功能不全，醛固酮水平低下，因此额外补充盐皮质激素 该研究疗程较长：7天（短期激素治疗可能会发生停药后全身炎症反应的反弹） CORTICUS 研究 Corticosteroid Therapy of Septic Shock 多中心，随机，双盲，安慰剂对照 52家ICU参与，历时3年半（2002年3月到2005年11月） 共纳入499例患者 CORTICUS 研究 治疗组： 氢化可的松 50mg iv Q6h×5天（d1~d5） 50mg iv Q12h×3天（d6