胸腔积液分课件.pptVIP

细胞学 恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90% 拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸水 ADA ADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸 ADA2多见于结核（占ADA活性的80%） 而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%） ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值 漏出液和渗出液的确定 胸膜病变两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件 一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等 漏出液 渗出液 病 因 心衰、肝硬化、肾病等 结核、肿瘤、胶原病等 外 观 清晰或透明 清晰或浑浊 凝固性 一般不凝固 常自行凝固 比 重 ?1.016 ?1.018 Rivalta试验 — + 蛋白含量 ?30g/L ?30g/L 葡萄糖含量 常?60mg%(3.3mmol/L) ?60mg%（3.3mmol/L） 细胞计数 ?0.5?109/L ?0.5?109/L 细 菌 无 有可能找到 胸水LDH ?200IU/L ?200IU/L 胸水LDH/血清LDH ?0.6 ?0.6 胸水蛋白/血清蛋白 ?0.5 ?0.5 漏出液和渗出液的确定 ? 良性胸腔积液 恶性胸腔积液 年 龄 青少年多见 中老年多见 发 热 多见且呈规律性 少见且不规则 胸 痛 随胸水增加而减轻 多持续性或进行性加重 PPD试验 多（+） 多（—） 胸水量 少至中等，多为单侧 大量或双侧，多增长快 纵隔移位 多向健侧 可不明显或向患侧 胸部CT 可能有肺结核灶 可能有肿瘤病变 良性和恶性胸腔积液的鉴别 良性胸腔积液 恶性胸腔积液 胸水外观 多呈草黄色,偶见血性 血性多见,也可草黄色 胸水pH 常?7.30 常?7.40 胸水葡萄糖含量 ?60mg%(3.33mmol/L) ?60mg%(3.33mmol/L) 胸水LDH(乳酸脱氢酶) ?500IU/L ?500IU/L 胸水LDH/血清LDH ?3 ?3 LDH同工酶LDH2 ? ? NSE（神经烯醇化酶） ?13ug/L ?13ug/L 良性和恶性胸腔积液的鉴别 良性胸腔积液 恶性胸腔积液 胸水CEA（癌胚抗原） ?20ug/L ?20ug/L 胸水CEA/血清CEA ?1 ?1 胸水ADA（腺苷脱氨酶） ?45U/L ?45U/L 胸水ADA/血清ADA ?1 ?1 胸水LZM（溶菌酶） ?20mg/L ?20mg/L 胸水LZM/血清LZM ?1 ?1 ?-干扰素 ?3.7kU/L ?3.7kU/L 胸水铁蛋白 ?1mg/L ?1mg/L 良性和恶性胸腔积液的鉴别 良性胸腔积液 恶性胸腔积液 胸水Oroso粘蛋白 ?1.0g/L ?1.0g/L 胸水透明质酸 ?0.8g/L ?0.8g/L 胸水染色体形态 基本正常 非二倍体及异常染色体 胸水染色体分裂指数 ?2‰ ?5‰ 胸水沉渣 可见细菌 可见肿瘤细胞 胸膜活检 干酪样肉芽肿 肿瘤组织 抗结核治疗 有效 无效 良性和恶性胸腔积液的鉴别 胸腔积液的治疗 是胸腔积液治疗的根本 结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义） 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗 结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理 病因治疗 可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者 一般病人无须应用皮质激素 通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减量，疗程约4周 胸腔内注入激素无明确意义 糖皮质激素 目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发 胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出 漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液 胸穿抽液 该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流 血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等 脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(2~5万?)或链激酶(5~10万?) ，减少粘连 胸腔闭式引流 恶性胸腔积液 多采用外径3mm的细硅胶管引流（多取腋下第4~6前肋间插管） 引流速度维持在每小时50~100ml，一日引流量不超过1500ml 在24~48小时将积液基