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临床药师参与心内科查房体会 　　2002年初，卫生部和国家中医药管理局联合制定、颁发了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确提出：要逐步建立临床药师制，深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，并对药物治疗提出建议；进行治疗药物监测，设计个体化给药方案[1]。为切实做到“以患者为中心，协助临床合理用药”的目的，我院成立了临床药学室，参与了普外、呼吸及心内科等专科的查房工作。现将我院临床药师参与心内科工作的情况总结如下。 　　1 查房方法 　　每周一至周六上午参与心内科的交班，认真听医师交班内容，重点关注夜间及当天入院的危重患者；交班后，跟随主管医师查房，通过查房，积累补充专科医药知识，及时掌握各种临床指标和病情变化，培养临床思维，为临床合理用药提供有效的帮助。 　　药师除了参与临床查房外，还要进行专门的药学查房，对于特殊人群、危重患者、治疗方案复杂、发生药物严重不良反应的患者应重点观察，并书写药历。药历书写内容应涵盖患者的一般资料、住院号、现病史、既往史、过敏史、用药史、临床诊断、本次住院用药记录、查体情况、相应的临床检验指标、辅助检查、药物治疗日志，药物治疗总结等。 　　2 参与临床实践的内容 　　2.1 查房内容 　　查房前了解该患者的病情，包括主诉、现病史、既往史、用药史、临床诊断、主要检查结果及入院后所用药物，并做相应记录。查房时关注患者用药疗效，对发生不良反应的患者询问其改善情况，针对患者目前状况，协助医师制定治疗方案。医师查房时更关注患者的既往史、临床疗效，药师可侧重于用药史、不良反应史，通过药品形状、颜色、包装、商品名等信息，提示、引导患者尽可能地提供详尽的用药史、过敏史、不良反应史，以协助临床医师更详细地了解患者情况。 　　2.2 参与用药方案的制定 　　对于存在的不合理用药，如重复用药、选药不合理、 溶媒不合理、存在较大的肝肾毒性、药品用法用量错误等，向医师汇报并共同商讨、制定解决方案。 　　2.3 及时与科室主任沟通 　　由于科室主任工作量大，在科内时间相对较少，因而沟通时间相对较少。为了更好的让科室主任了解并支持临床药师的工作，不定期搜集最新的药物资讯供其参考，如药物不良反应通报、药物警戒、新药信息、最新药物指南等，并将科室内用药存在的共同问题及时向其反应，回答其关于特殊药品的供应问题。 　　2.4 加强与护士的沟通 　　查房过程中，观察输液速度、溶媒及药液有无浑浊等，对于存在心力衰竭的患者，建议护士调慢滴速。对溶媒、滴速或补液先后顺序有特殊要求的药物，如胺碘酮注射液、硝普钠针剂、万古霉素、依诺沙星注射液等，总结归纳成课件并与其分享，以加强合理用药的知识宣教。 　　如发现一例护士将奥美拉唑粉针（奥西康）直接用100ml生理盐水溶解后，溶液变为粉红色，立即告知护士停止使用。虽然奥西康和洛赛克的主要成分都是奥美拉唑，但不同厂家生产工艺不同，使用方法也可能会有所不同。洛赛克可直接用生理盐水或5%葡萄糖注射液溶解后稀释，而奥西康应先用自带的专用溶剂溶解后，稀释在100ml的生理盐水或5%葡萄糖注射液中静点。奥美拉唑钠是一种弱碱性物质，专用溶剂是一个酸碱缓冲剂，如果未使用专用溶剂溶解，而直接用大输液溶解，可能会改变药物溶液的酸碱度，使药物游离，发生变色、浑浊，引起不良反应。 　　2.5 提高患者用药依从性 　　由于年龄、经济、文化水平差异等因素，患者对临床药师的认识、对药学知识的需求、对语言的理解能力有差异，因而在基层医院开展用药教育受到一定的限制。我院心血管疾病患者多为老年人，往往伴随着多种合并症，患者住院期间、出院后需要服用多种药物，更应注意药物间的相互作用及不良反应的预防。主要针对以下疾病进行用药宣教：高血压、高血脂、冠心病、慢性心力衰竭、痛风、糖尿病等，根据不同疾病给予正确的用药、饮食及生活习惯指导，并观察药物不良反应，定期复诊。药师运用所掌握的药学信息，尽量运用通俗易懂的语言为患者讲解用药知识，包括用药的注意事项等，如降压药物需要长期服药，加饮食控制，不要轻易更改药物的生产厂家，因为不同厂家的同一药物生物利用度不同，疗效可能有差异，帮助患者提高药物治疗依从性，最大限度提高药物治疗效果。 2.6 监测药物不良反应，确保用药安全 　　临床实践中发现许多医护人员对药物不良反应的概念及目的存在理解认识错误，未充分重视不良反应的监测上报工作。临床药师在参与临床查房和治疗过程中，应积极宣传《药品不良反应报告和监测管理办法》，及时通报国家药物不良反应中心公布的药品不良反应信息，认真协助填写不良反应报表，使发生的不良反应及时得到记录和上报，按季度在药讯上汇总本季度内国家不良反应中心公布不良反应信息及本院上报的不良反应发生情况，确保临床用药安全。