临床诊学 意识障碍.pptVIP

意识障碍 临床诊断思维 确定有无意识障碍 须注意与癔症性昏睡、晕厥、发作性睡病、精神分裂症（木僵或缄默）鉴别 判断意识障碍深浅程度 外界刺激、自发动作、生理反射、生命体征、GCS评分 3 病史询问、体格检查、必要的实验室检查 定位诊断－－－界定大脑病损水平 定性诊断 意识定义 “从无梦的睡眠醒来之后，除非再次入睡或进入无意识状态，否则在白天持续进行的，知觉、感觉或觉察的状态” 意识问题涉及到的学科有认知科学、神经科学、心理学、计算机科学、社会学、哲学等。 意识组成 “开关系统” 特异性上行投射系统　 主要包括传导内侧丘系, 脊髓丘系, 三叉丘系, 外侧丘系及传导视觉和内脏感觉的传导束 非特异性上行投射系统 主要指上行性网状激活系统,包括脑干网状结构、丘脑的非特异性神经核、丘脑下部等 脑干网状结构 在脑干内纵横交错的神经纤维交织成网 网眼内散布着大小不等的神经细胞胞体 执行复杂的神经功能 觉醒与睡眠的调节、心血管反射中枢、呼吸调节 上行性网状激活系统Ascending Reticular Activating System 激活大脑皮质 使之维持一定的兴奋性 使机体处于觉醒状态 在此基础上产生意识的内容 意识维持 意识障碍 切尔西胜阿森纳夺杯 特里被踢昏迷双方群殴  昏迷了近20年的植物人特里·沃利斯  沙龙再次陷入重度昏迷 苏醒希望非常渺茫 韩国专家李钟郁就任世卫组织总干事 意识障碍： （ disturbance of consciousness ）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。 凡能引起大脑半球和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。 病 因 常用的分类方法有以颅内或颅外病变分类法,以感染及非感染性疾病进行分类法,以有无神经定位体征进行分类法 病 因 1、重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。 2.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖、黏液性水肿昏迷、妊娠中毒症等。 3.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的Adams-stokes综合征等。 4.水、电解质平衡紊乱：如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。 5.外源性中毒：如安眠药、酒精、有机磷、一氧化碳、吗啡等。 6.物理性及缺氧性损伤：如高温中暑、日射病、触电、高山病等。 7．颅脑非感染性疾病： ①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等； ②颅脑占位性疾病：脑肿瘤； ③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内外血肿； ④癫痫。 发病机理 幕上结构性病变引起昏迷的发病机理 靠近中线的病变,因累及第三脑室和丘脑内侧群,或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能而引起昏迷 幕上一侧占位病变的早期阶段,一般不引起昏迷,肿物逐渐增大，压力向下传导, 推移、阻断深部丘脑激活机制,或使间脑中央部的上行网状激活系统受压或扭曲而致不同程度的意识障碍。随着颅内压增高,脑组织移位引起天幕切迹疝,可阻断中脑网状结构的上行投射功能,继而发生昏迷。 幕下结构性病变引起昏迷的发病机理 位于幕下的脑干局限性病变和后颅窝占位性病变,可直接压迫和破坏脑干网状结构,阻断上行网状激活系统向大脑皮质投射,引起昏迷 弥漫性脑病引起昏迷的发病机理 脑缺氧、缺血、低血糖、辅酶缺乏----大脑 皮质兴奋性降低 高血糖、高血钠----脑细胞脱水 尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、全身重度感染---某些毒素可选择性地抑制大脑皮质或脑干网状结构的易损伤结构 头外伤后----由于剪切力对颅脑的损伤,出现继发的弥漫性轴索损伤 嗜 睡 （somnolence) 意识模糊（confusion) 昏 睡 （stupor) 昏 迷（coma) ①轻度昏迷： ②中度昏迷： ③深度昏迷： 谵 妄 精神错乱：是一种严重的意识 障碍，病人对自己的处境和周围的情况不能分析，不认识亲人，不了解别人的提问，对周围事物无任何反应，与之交往不引起注意，联想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够回忆。 梦样状态：病人意识不清，伴有妄想性的怪异体验和幻想性形象的涌现，而将自己作为这些体验的参加者。其持续时间长，恢复较慢，能部分回忆。 特殊类型的