循证医学概课件.pptVIP

循 证 医 学 概 述 一、什么是循证医学 （Evidence Based Medicine, EBM） 经典循证医学定义（David Sackett） 广义循证观 循证医学证据分级 WHO指南中的建议强度--根据证据级别制定 举例 50年代末口服避孕药的问世被誉为节育技术的一次革命，它打破了以往只能靠手术节育或放置宫内节育器，或性生活时采取避孕工具、杀精药，或是更原始的节育方法如禁欲，体外排精、安全期避孕等。口服避孕药这一新的突破，改变了整个节育技术、计划生育的形势。 国内 感谢聆听，欢迎交流 使用率低＜ 3 % 政策导向—2000年之前 一环二扎 存有偏见—提供人员 使用者 对避孕效果和健康益处了解甚少 对安全性的误传甚多 中国关于COC的临床研究非常少，质量不高。应进一步组织随机对照、大样本的相关研究，获得中国人使用COC的高质量证据。现有的研究随访时间仅为6个月经周期，需要延长观察时间，才能提供更有说服力的证据 使用COC或停用10年内，确诊乳腺癌的风险可能轻度增加（OR/RR2），但肿瘤转移的风险更小 使用COC的时间延长，宫颈癌的发生率有增加，但作用的机理尚缺乏确切的证据 COC对肝癌的患病风险和预防肝癌的益处均很小，其作用可忽略不计 对妇科良性肿瘤的影响尚缺乏证据 短效复方口服避孕药--对肿瘤的影响 降低卵巢癌的患病风险，且这种保护不因停药而下降，且可能对未产妇的保护作用更大 COC对子宫内膜癌也有保护作用，在使用COC一年后，这种作用就很明显，且可维持到终止使用COC后多年 COC使用者患结肠直肠癌的风险降低，正在使用者可能保护作用更强 短效复方口服避孕药--对肿瘤的影响 不同类型的COC对血脂的影响不同 1号片、2号片和LNG可能会升高总胆固醇和高密度脂蛋白（HDL），甘油三酯等，但都在正常范围内。只有国产避孕药1号片对甘油三酯影响较大，可能增加甘油三酯症的风险 与妈富隆比较，2号片的TC增高，差异也没有统计学意义 国产LNG单相片不影响糖耐量，国内其他COC对糖代谢的影响缺乏证据 短效复方口服避孕药--对代谢的影响 短效复方口服避孕药--对心血管疾病影响 COC者发生心血管疾病总的可能增加 1 第二代COC的对心肌梗塞和缺血性卒中都增加，而对出血性脑卒中没有影响 2 第三代COC对心肌梗塞的影响小 3 强调证据的重要性 找寻证据 1 评价证据 2 保存证据 3 遵循证据 4 循环往复(update ) 5 在充分综合考虑三者的基础上 制定科学的临床治疗方案 慎重、准确和明智应用当前可获得的最好研究证据 1 结合医生个人专业技能临床经验 2 同时考虑病人的价值和愿望 3 证据：“平均”和“一般”的规律 适应个体化 体现以人为本 最佳临床实践 经典循证医学定义 价值 技能 证据 循证医学是理念 －强调工作以知识和证据为基础 循证医学是学科 －新兴的交叉学科，已成为医学教育的一门课程 循证医学是工具 －对知识和信息的加工和处理 －人类的发展史就是一部工具发展史 广义的循证医学 循证医学基础 临床医学 1 医学信息学 2 临床流行病学 3 卫生统计学 4 卫生经济学 5 医学伦理学 6 循证信息学 循证科研 循证临床实践 循证决策 循证管理 循证教育 将经典循证医学理念用于更广阔的领域 是经典循证观的拓展 广义循证理念与医学的各层面结合 增加了科学性和客观性 1 提高了效率 2 最好的成本－效果 3 一级：基于随机对照试验的系统评价 二级：单个的随机对照试验 三级：设计非常好但可能随机性不够的对照研究获得的证据 三－1 队列研究 三－2 群体或案例的对照分析，最好来自一个以上的研究中心 循证医学的证据----主要指人体试验的研究结果，包括预防、病因、诊断、治疗、康复和预后等，其质量大体可分为以下六级。 Glasziou P, Vandenbroucke J. Assessing the quality of research. BMJ. 2004;328:39-41. 四级：从多个时间系列的证据（可无对照） 病例回顾 临床经验 五级：专家意见、描述性研究或专家委员会的报告 六级：动物实验和离体实验室研究 注意：是证据质量的分级，而不是临床意义的分级 循证医学证据分级 一位哲人曾说：“当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。” 循证医学刺痛了经验医学的自