问诊体检和穿刺难点与对策.docVIP

实习生培训 病史采集、全身体格检查和穿刺的难点和对策 问诊的方法与技巧 问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系。 　　1．营造和谐环境，保护患者隐私，建立良好医患关系。 　　2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，适当引导。 　　3．追溯首发症状开始时间，确定疾病发展顺序。 　　4．问诊两项目之间使用过渡语言。 　　5．根据情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放式提问），常用于问诊及每部分开始，可获得的大量资料。直接提问，用于收集特定细节。避免责难性提问，连续提问，诱导性提问。 　　6．注意系统性和目的性。 　　7．每一部分结束时进行归纳小结。 　　8．避免医学术语。 　　9．注意引证核实。 　　10．仪表、礼节和友善举止。 　　11．恰当地运用评价、赞扬与鼓励语言。 　　12．关心患者经济和精神上的支持。 　　13．了解患者的期望、就诊目的和要求。 　　14．检查患者理解程度。 　　15．给予解决问题的建议。 　　16．问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。 问诊内容与问诊方法的评估  内科问诊指南 一、问诊开始时，医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人的隐私。一般从礼节性交谈开始，可先作自我介绍，讲明自己的职责，并表示愿意为接触患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这有利于建立良好的医患关系。 “您好！我是您的管床××医生。现在我是来询问您的病史，并给您作一个全身体检，从而较全面地了解您的病情，这有助于将来的诊治工作，希望您有什么不舒服或需要请告诉我，我们会努力地为您解除痛苦。” 二、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、联系人、若病史陈述者不是患者本人，则应注明与患者的关系。 请问：“您叫什么名字？”“您今年多大年纪？”“您家乡（或籍贯）在哪里？”“您在那里出生和长大吗？” “您结婚没有？”“您家住哪里？”“您是做什么工作的？”“麻烦您告诉我您的联系方式，好吗？”… 三、主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 请问：“您这次看病的主要和特殊的原因是什么？” “您有哪里不舒服？”“从什么时候开始的？” “有多长时间了？” 四、现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治过程，可按以下内容和顺序询问。 (1)起病情况与患者时间。 (2)主要症状的特点：包括主要症状出现部位、性质、持续时间及程度，缓解或加剧的因素。 （3）病因与诱因 （4）病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化，是持续性还是 间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转等，以及新症状的出现。 （5）伴随症状：常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症，还包括与 鉴别诊断有关的阴性资料。 （6）诊疗经过。 （7）病程中的一般情况。 可按以下顺序进行询问，但应根据具体情况有所调整。 “什么时候开始的?” “当时是什么情况?”(注意活动情况、情绪、饮食等情况) “您认为有何原因造成的？” 如主诉是疼痛： “请问您具体是哪个部位疼痛？” “这里痛的时候，还有其他部位疼痛吗？” “是怎样痛法？（包括性质、程度，应先尽量让病人陈述，如讲述不清，才给适当的 提示）” “有没有什么办法让它舒服一点（如体位变化、饮食、药物等）？” “什么情况下它会更痛？” “是阵发性还是持续性？” （如为阵发性）“每次痛多久？”“多长时间发作一次”“有何规律？（注意出现的时间 或季节等）” “请问：从起病到现在，病情有何变化，加重、减轻、或没变化？” “除了刚才所说的症状外，还有什么不舒服？”（先让病人陈述，如发现新线索，又要 进行详细询问，然后对需要鉴别诊断的阴性症状进行询问。） “请问您发病后，去过哪里就诊？，您知道那里的医生诊断是什么病吗？做了什么 检查？用了什么药物？有何疗效或副作用？” “发病以来，请问您的饮食、大便、小便、精神、睡眠、体重变化如何？” 附各系统常见症状问诊要点： 发热： 1）起病时间、季节、起病缓急、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。 2）有无畏寒、寒战、大汗或盗汗 3）应包括多系统询问，是否伴有咳嗽、咳痰、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。 4）患病以来一般情况精神、饮食、大小便情况、体重改变 5）传染病史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。 咳嗽、咳痰： 1) 咳嗽的性质：干性咳嗽、湿性