新型甲型H1N1流感重症患者救治.docVIP

新型甲型H1N1流感重症患者的救治 内科ICU负责人、呼吸内科副主任 赵洪文 中国医科大学附属第一医院 一、重症病例患者 出现以下情况之一者为重症病例：1）持续高热＞3天；2）剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3）呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6）影像学检查有肺炎征象；7）肌酸激酶(CK)、CK-MB等心肌酶水平迅速增高；8）原有基础疾病明显加重。 二、危重病例患者 1.出现以下情况之一者为危重病例：1）呼吸衰竭；2）感染中毒性休克；3）多脏器功能不全（≥两个器官）；4）出现其他需监护治疗的严重临床情况。 2.较易成为重症病例的高危人群：1）年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；2)年龄≥65岁的老年人；3）妊娠期妇女；4）肥胖者(体重指数≥40危险度高，在30-39可能是高危因素)；5）伴有以下疾病或状况者：① 慢性呼吸系统疾病；② 心血管系统疾病（高血压除外）；③ 肾病、肝病、血液系统疾病；④ 神经系统及神经肌肉疾病；⑤ 代谢及内分泌系统疾病；⑥ 免疫功能抑制(包括用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；⑦ 19岁以下长期服用阿司匹林者。 三、ALI/ARDS诊断标准 1.有发病的高危（直接或间接）肺损伤因素； 2.急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫； 3.低氧血症：PaO2/FiO2 在ALI时 ≤300；ARDS≤200； 4.胸部X线两肺浸润阴影； 5.肺毛细血管楔压（PCWP）≤18 mm Hg?或临床上能除外心源性肺水肿； 凡具备以上5项可诊断为ALI/ARDS 四、动脉血氧分压（PaO2） 1.定义：血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。 预计公式: PaO2 = (100 - 年龄×0.33) ± 5mmHg，参考值：95 ~ 100mmHg。 2.临床意义：1）判断有无缺氧和缺氧的程度为轻度：80 ~ 60mmHg；中度：60 ~ 40mmHg；(60, 机体濒临失代偿, 呼衰标准）；重度：＜40mmHg。2）判断有无呼吸衰竭的指标： 呼衰标准为在海平面、安静状态、呼吸空气时PaO2＜60mmHg，并除外其他因素所致的低氧血症。 五、动脉血氧饱和度（SaO2） 1.定义：动脉血氧与血红蛋白结合的程度，是单位Hb含氧百分数。 2.参考值：95%~98%。 3.临床意义： 1）判断机体是否缺氧的一个指标。 2）pH降低，曲线右移，虽SaO2略降低，但氧合血红蛋白易释放氧，有利于提高组织氧分压，pH升高，曲线左移，会加重组织缺氧。 六、需严密监测的指标 1.精神状态、神志 2.体温、呼吸频率、血压、脉搏 3.体征变化 4.出入液量 5.SaO2或动脉血气分析，ECG 6.血象、电解质、凝血、心、肝、肾功能等 7.胸片/CT 8.需严密监测的指标 七、一般性和对症治疗 1.休息，多饮水，密切观察病情变化。 2.对高热病例可给予退热治疗。 3.避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。 4.有心、肝、肾等器官功能损害，应作相应处理。 5.加强营养，注意出入液量平衡和水电解质紊乱。 八、抗病毒治疗 1.新型甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 2.对高危、重症病例应尽早给予神经氨酸酶抑制剂，而不必等待实验室确证结果。 3.开始给药时间应尽可能在发病48小时内(以36小时内最佳)，但即使晚期用药也可减少死亡率、改善预后； 4.奥司他韦：成人 75mg bid.×5天。危重或重症病例，可酌情加至150mg bid.。病情迁延病例，可适当延长用药时间。 九、氧疗 1.如有低氧血症应及早给予吸氧，纠正低氧血症，避免低氧血症的危害，改善预后。 2.经吸氧（有时需要高流量，如10L/min）维持SaO2≥90%（对妊娠妇女，需达92~95%）。 3.给氧方式:鼻导管吸氧：轻度低氧血症患者，面罩吸氧：重度低氧血症患者，或者气管插管后给氧：重度低氧血症患者 十、抗生素治疗 1.甲型H1N1流感合并细菌性感染的报告日益增多 1）合并细菌感染可发生在重症甲流的早期 2）77例致命性病例中占29% 2.最常见： 1）肺炎链球菌 2）金黄色葡萄球菌 3）化脓性葡萄球菌 3.对于甲型H1N1患者不建议预防性使用抗生素。 4.当存在肺炎时，参照CAP治疗指南经验性抗生素治疗，要注重阳性球菌的感染，待病原学结果回报后调整用药。 5.如未发现合并细菌感染证据，则可停用抗生素。但由于病原学检查阴性无法完全排除细菌感染的可能，对可疑合并细菌感染者，应维持抗生素治疗并进一步完善病原学检查，以协助诊断。 6.机械通气的危重患者初始治疗有效又再出现病情恶化时应考虑院内感染的