社区高血压综合管理的主要内容和措施【精品课件】.ppt

社区高血压综合管理的主要内容和措施 高血压可导致心肌肥厚,进一步发展造成心衰 高血压可使冠状血管粥样硬化,还可导致心绞痛、 心肌梗死、高血压心脏病 一般5-10年后可出现肾小管功能损害 最终导致肾衰,甚至尿毒症 高血压引起脑动脉硬化,可以引起各种类型的中 风,如脑梗塞、脑出血,一过性脑供血不足等 高血压可导致眼底视网膜变化,眼底动脉狭窄, 痉挛,渗出,严重时出血 全球及我国高血压现状 全球有10亿高血压患者 中国近2亿 全球有710万人由于高血压而过早死亡 中国就有150万高血压而过早死亡 中国每年有300万人死于心、脑血管病 高血压的社会特性 1、发病的公共性 2、产生根源的复杂性 3、对经济消耗的严重性 4、防治措施的社会综合性 社区高血压综合管理 三种主要管理方式: 主要包括协议(契约)管理; 自我管理; 家庭管理; 一、协议管理定义 对自愿参与“协议管理”的高血压病人,签订高血压规范化管理的协议(慢病管理)。 管理的服务包括饮食、体育锻炼等生活行为方式的指导及血压的监测和药物治疗的指导。 协议管理的服务内容主要有以下几个方面: 建立高血压健康档案 健康体检:包括全年一次全面的体格检查,免费测量血压,健康教育4次,做心电图一次,测血糖一次,计算体重指数一次。 非药物治疗指导:饮食指导 、适宜有效运动 、体重控制 、控烟、限酒 、心态平和 1. 病人的一般情况(姓名、性别、年龄、职业、受教育程度)和联系电话。 2. 每次随访的血压水平。 3. 服用降压药物的种类和剂量。 档案中至少要包括以下内容: 4. 身高和体重以及体重的变化情况。 5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。 6. 伴随的其它疾病及其变化情况。 二、 自我管理的主要内容和措施 指在社区责任医生协助下,病人承担一定的预防性或治疗性活动。 这种疾病管理模式非常强调医－患双方的共同参与和病人对自身健康的责任及潜能的提高。 自我管理主要内容 1.建立高血压患者健康专档。 2.社区高血压自我管理教育培训(健康大课堂、高血压俱乐部) (1)高血压的危害; (2)高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的能力; (3)高血压常见的危险因素; (4)患者对药物作用、副作用的简单了解; (5)患者掌握行为矫正的基本技能:合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能; (6)患者寻求健康知识的技能; (7)患者就医的能力; (8)患者对高血压可防可治的信念和信心。 .医生对高血压病人自我管理的支持 (1)帮助高血压患者制定高血压防治计划,包括临床评估、设立目标、制定行动计划等。 (2)提供支持信息:社区卫生服务中心为患者自我管理提供连续的技术支持。主要是高血压防治的知识和技能、健康生活方式的教育等。 (3)支持渠道:专家讲座、高血压俱乐部、热线电话、随访等。 三、高血压家庭管理的主要内容和措施 家庭管理的定义 指在医务人员协助下,病人家属承担对家庭高血压病人生活方式、行为和用药情况的监督作用的一种管理模式。 家庭管理的主要内容 1.责任医生为患者建立高血压健康专档。 2.家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压病人制定切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划。 3.家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高血压管理工作,帮助病人重新形成良好的生活方式和习惯。 四、管理中注意的问题 排除常见继发性高血压如下: 肾脏病 肾动脉狭窄 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 睡眠呼吸暂停低通气综合征 药物引起的高血压 2、双向转诊:当怀疑患者为继发性高血压时,应及时转上级综合医院进一步检查确诊 3、转诊原则 1、转专科医院 继发性高血压 难治性高血压 伴严重并发症或病情不稳定 需要协助完成特殊化验检查的 其他 2、转回社区 诊断明确 治疗方案已确定 病情稳定 五、治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标,以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率; 目标血压: 在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有危险因素,并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 1、血压管理目标 首要目标:血压＜140/90mmHg 糖尿病: 血压＜130/80mmHg 肾病: 血压＜130/80mmHg 尿蛋白＞1g/24h 血压＜125/75mmHg 老年人:收缩压＜150mmHg(如能耐受,可进一步降低) 2、非药物治疗目标 控制体重:BMI(kg/m2)24 ;