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第十一章 内镜乳腺手术第一节 内镜腋淋巴结清扫术 腋窝淋巴结清扫仍是外科治疗浸润性乳癌必不可少的步骤，其目的一是分期，二是治疗的需要。淋巴结清扫后病理检查结果可以提供预后信息，确定是否需加做辅助性治疗，以及预防腋窝复发。然而，常规手术腋窝淋巴结清扫后并发症发生率相当高。主要有淋巴水肿、肩部和上肢感觉或运动障碍。乳腺肿块较小的病人可采用创伤较小或选择性更强的手术方法。前者包括内镜淋巴结清扫术，后者为哨兵淋巴结切除活检。 腋窝淋巴结清扫的并发症为长期淋巴水肿、上肢肿胀、疼痛、感觉异常，以及肩部运动受限。其发生原因多与血管、神经损伤有关。为减少腋窝淋巴结清扫的并发症发生率，Suzanne建议采用一种基于脂肪抽吸术的新技术。这一技术使解剖更清楚，并保持神经、血管结构的完整性；在保证肿瘤治疗根治性的前提下具有良好的美容效果。 行内镜腋淋巴结清扫术需要在腋窝建立一个小的操作空间，辨识基本的腋窝解剖标志，使用器械辨认和清除淋巴结，以及应用前哨淋巴结技术。行内镜腋淋巴结清扫术的前提条件是术者必须有相当熟练的腹腔镜手术技术，同时必须非常熟悉腋窝区的解剖。腋窝区的工作间隙非常小，而且还必须保护其中的重要结构。内镜腋淋巴结清扫术需要使用气囊扩张或皮瓣提起装置建立操作空间，也可不做术前脂肪抽吸。本节介绍 Suzanne于1997年建立的手术方法以及笔者应用脂肪抽吸后内镜腋淋巴结清扫的经验。一、手术技术 (一)腋窝脂肪抽吸 病人置于平卧位，术区上臂外展900。于腋窝区注入250ml生理盐水、蒸馏水、l％利多卡因和肾上腺素的混合溶液。这种溶液在20min左右可以使腋窝的脂肪溶解。腋窝注射完毕后可以先做乳腺肿瘤切除或乳腺切除。在腋窝底做一3mm一5mm纵行切口，从中置人Karman导管。用700mbar～1000mbar负压吸引腋窝脂肪。完全吸出脂肪需要20分钟时间。将Karman导管分别置于腋窝深、浅层组织中进行分离。首先将Karman导管在皮下组织中前后推进，以将胸锁筋膜从腋窝脂肪中分离。继之用这只套管向深层进一步分离，此时前后运动应十分轻柔，并注意检查吸出液体的颜色和数量。胸大、小肌之间的脂肪吸引完成后，将套管转换角度，抽吸背阔肌和前锯肌之间的脂肪。开始时抽吸出的脂肪为淡黄色，甚至是白色，十分清亮。随后颜色逐渐变浓、变红。当吸出液变成淡红色肥皂样时，表示其中已经没有脂肪，即可停止抽吸。通常可以吸出150ml～500ml液体，其中可见1mm一10mm大小的淋巴结。抽出的脂肪液体应加以过滤，分离出淋巴结送病理检查。此时即可开始内镜淋巴结清扫。脂肪抽吸减少了腋窝腔内的脂肪含量，使内镜腋窝淋巴结清扫术野比较清晰，手术难度减轻。 (二)内镜腋窝淋巴结清扫 略为扩大用于脂肪抽吸的切口，插入10mm套管，用于置入30°腹腔镜及注入C02。腋窝腔内压力维持5mmHg～8mmHg。首先镜下探查腋窝腔。经过脂肪抽吸，腋窝腔内可见相互交错的纤维组织、淋巴、血管和神经。腋窝腔探查的目的是辨认解剖标志、控制脂肪抽吸量、检查剩余淋巴结的部位，以及计划放置其他套管的部位。第二个5mm套管放置在腋前线、腋静脉和10mm 分离过程中需小心避免损伤静脉、动脉或神经。尽可能减少电凝，减轻淋巴管损伤。同时可以防止术后淋巴水肿，减少术后放置引流时间。二、个人经验 (一)病人资料 自1997年1月至l998年2月，笔者为34例乳癌病人进行了脂肪抽吸后腋窝淋巴结清扫术。其中28例经3 cm长小切口完成，6例内镜腋淋巴结清扫术。后者使用3个套管：第一个10 mm套管放置在腋窝底，使用放置Karman套管所用的切口。在内镜导引下置入另两个5 mm套管，分别位于腋窝的前、后界，形成一操作三角。注入C02，维持8 mmHg压力。 所有病人都进行了选择性淋巴结清除，术毕于术野放置22G引流管。将淋巴结和吸出液送病理检查。术后住院期间严密观察并发症。病人出院后随访6个月。 (二)结果 笔者对34例病人在腋窝淋巴结清扫之前进行了脂肪抽吸，使腋窝结构得到很好地暴露。根据笔者的经验，脂肪抽吸技术上可行，而且十分安全。和传统方法相比，术后淋巴渗出明显减轻。腋窝引流均在3天内取出。本组病人手术切口最长不超过3 c 脂肪抽吸时平均注入液体160 ml。平均抽吸时间20分钟。抽出液体中平均淋巴结数目为14个。术后淋巴渗出时间明显缩短，使得引流管可以在3天之内取出。内镜腋窝淋巴结清扫所用时间为35分钟～46分钟，平均每例手术取出12枚淋巴结。分别在腋窝充入C02前、充气后15分钟、30分钟抽血做动脉血气分析，未发现高碳酸血症。术后在套管周围发现小范围皮下气肿，几个小时后即消失。内镜腋窝淋巴结清扫术后1、2、3天淋巴渗出量分别为50ml、20ml