工伤保险医疗（康复）就医管理和结算 - PowerPoint Presentation.ppt

 西安市医疗保险基金管理中心工伤科  第一部分：西安市工伤保险相关政策 及法律依据 第二部分：工伤保险医疗（康复）就 医管理和结算操作流程  第一部分 西安市工伤保险 相关政策及法律依据  一、工伤保险法律、政策依据 二、工伤、工伤保险的概念 三、工伤保险的覆盖范围 四、工伤的范围 五、发生工伤事故的申告程序 一、工伤保险法律、政策依据 《工伤保险条例》：2003年4月16日国务院第5次 常务会议讨论通过，自2004年1月1日起施行。 《陕西省实施工伤保险条例办法》：陕西省政府2004年第五次常务会议通过，自2004年6月1日起施行。 《西安市工伤保险实施办法》：西安市人民政府2004年5月19日第49次常务会议通过，自2004年7月1日起施行。 二、工伤、工伤保险的概念 工伤：是指在工作时间、工作地点、从事本职工作或从事有利于单位的工作，以及从事 抢险、救人、救灾等维护国家和社会利益的工 作所发生的意外事 故造成的伤、残、 亡和 职业病。  工伤保险：是劳动者因工作原因遭受意外伤害或患职业病而造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿的一种社会保险制度。这种补偿既包括受到伤害的职工医疗、康复的费用，也 包括生活保障所需的物 质帮助。工伤保险是社 会保险制度的重要组成 部分，是政府规定的强 制险种之一。 三、工伤保险的覆盖范围 中华人民共和国境内的各类企业及职工 -----国企、集体企业、外企和有雇工的个体工商户。 国家机关、事业组织、社会团体及职工 四、工伤的范围 工伤分为两种情形： 一种是应当认定为工伤的情形； 一种是视同工伤的情形； 应当认定为工伤的情形包括： ⑴ 、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事 故伤害的； ⑵ 、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关 的预备性或者收尾工作受到事故伤害的； ⑶、 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受 到暴力等意外伤害的； ⑷ 、患职业病的； ⑸、 因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者 发生事故下落不明的； ⑹、 在上下班途中，受到机动车事故伤害的； ⑺ 、法律，行政法规规定应当认定为工伤的其他情 形。 视同工伤的情形包括： ⑴、 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡 或者在48小时之内抢救无效死亡的； ⑵、 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益 活动中受到伤害的； ⑶ 、职工原在军队服役，因战、因公负伤致 残，已取得革命伤残军人证，到用人单 位后旧伤复发的。 五、发生工伤事故的申告程序 职工发生事故伤害后，用人单位应在24小时内电话告知工伤保险经办机构，填写《事故申告登记表》，在规定时限内前往市人力资源和社会保障局工伤处受理工伤认定，工伤处应在受理之日起60日内出具《工伤认定决定通知书》。工伤职工经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。  第二部分 工伤保险医疗（康复） 就医管理和结算操作流程  一、工伤保险就医管理政策依据 二、定点医疗（康复）机构 三、工伤事故伤害就医 四、工伤医疗费用报销 （一）、工伤认定前医疗费用报销 （二）、工伤认定后统筹挂帐管理 一、工伤保险就医管理政策依据 《西安市工伤保险就医和结算管理暂行办 法》：市人社发[2010]246号，自2010年7月22日起施行。 《西安市工伤职工康复管理暂行办法》：市人社发[2010]236号，自2010年7月15日施行。 二、定点医疗（康复）机构 工伤保险就医实行定点医疗机构协议管理，工伤保险就医定点医疗（康复）机构按照“医院申请、择优选用、合理布局，方便职工”的原则，由市人力资源和社会保障局负责组织进行评估、公布。工伤保险经办机构签定《工伤保险医疗（康复）协议书》。 西安市工伤保险定点医疗机构45家，定点康复机构1家，定点辅助器具配置机构7家。 三、工伤事故伤害就医 1、参保职工发生事故伤害后，应在定点医疗机构就医，就医前须在定点医疗机构的工伤保险办公室进行登记备案，职工备案后，工伤保险办公室应协助科室医生按照“三个目录”（诊疗项目、药品目录、住院服务标准）诊治。 2、情况紧急就近到非定点医疗机构抢救的，待职工伤情稳定后，应及时转定点医疗机构备案治疗。 3、工伤职工在定点医院救治，医院不得拒