病历书写标准.ppt

　 病历规范化书写 运城市妇幼保健院　 杨金社 2006.1 一、病历的重要性 　刑事或者民事伤害案件中的证据 　　　 病历是记载疾病发生、发展、变化的第一手资料，可以作为证据，尤其是在发生民事纠纷（民事伤害案件）、刑事案件时，病历便是有关法律方面的重要文件。 　　 商业保险理赔的依据 医疗费用的结算、支付和索取，如果病历不够齐全，不够准确，或者遭损毁，将会给判断上述情况造成困难。 医保付费凭据 在医疗保险业务工作的审核和质询中，病历是可靠而有效的证据，可以从中了解医疗护理的优劣、业务水平的高低、医疗措施的合理程度等。 医疗事故技术鉴定和司法鉴定的依据 病历在医疗纠纷中是一个不可缺少的原始材料，是各级医学会组织医疗事故鉴定、解决纠纷的依据；在诉讼时，又可用于司法鉴定，可根据病历判断医务人员的行为、患者的伤残及健康的恢复情况、劳动力丧失程度等等，是判案量刑的重要依据。 医疗损害赔偿诉讼时医方举证的重要依据 病历是保护医务人员及医院合法权益的有利依据，在医疗事故技术鉴定时，就相当于病历分析，是重要的法律依据。 为医院的医疗科研和教学等服务 病历系统地记载了患者的病情和医务人员的诊疗护理活动，是疾病诊断、治疗及转归等全过程的