护理文书书写规范(张庆荣).pptVIP

护理文书书写规范 邹城市人民医院 护理部 张庆荣 《医疗事故处理条例》 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含四点含义 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 护理记录为客观材料 病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据  医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括： ?体温单 ?医嘱单 ?护理记录 医疗机构医疗文件记录应该注意的问题： （1）重视收集能够证明自己医疗行为合法性、正当性、必要性、安全性的基本资料。 （2）必须向患者履行有关告知手续（以书面为主），如实告知患者该医疗行为的合理性、必要性、安全性。 （3）对于实验性的诊疗护理措施，必须获得患者的书面同意并经过有关主管部门的批准。 （4）发生医疗纠纷后必须及时封存有关证据和材料，主动依照法定程序报告有关主管部门和机关。 （5）医护人员应有扎实的医学基础知识和专业知识，熟练的操作技术；处理好与患者的关系，得到患者的理解和支持。 书写护理文件要求 基本要求（重视收集