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医院实施全面质量管理体会 　　【摘要】通过科学、规范的全面质量控制和管理，建立高效、严谨的工作秩序，促进和提高医院专科专病诊疗水平，确保医疗质量和医疗安全. 　　【关键词】质量管理体系；全面质量控制 　　通过全程、全员、全面的质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的各项工作达到制度化、标准化，规范化，全面提升医院工作质量及效率。 　　1完善质量管理体系及考核组织 　　1.1院科两级质量管理组织有效运转成立由院长担任主任委员，副院长担任副主任委员，质控办、医务科、护理部等职能部门及医技科室负责人、临床大科主任及护士长等组成的医院质量与安全管理委员会，主要负责制定、增补和修改质量管理目标及质量考核标准、相关制度、职责规范等，对医疗、护理、教学、科研、病案、职能部门、后勤保障等工作实行全面质量控制。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、不良事件、差错与纠纷进行调查、处理。 　　1.2医疗质7量与安全管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、放射诊疗质量管理委员会等管理组织切实履行其相关职责，每季度召开会议，并落实会议精神。 　　1.3健全三级质量监督考核体系医院质量控制办公室负责对各职能部门工作质量的监督考核工作，各职能部门负责对本条块全院各科室工作质量的监督考核工作，各科室质控小组对本科室的各项工作质量定期或不定期检查、考核。从而形成医院质控办、各职能部门、科室质量控制小组三级质量监督、考核体系。 　　2各职能部门督查本条块工作的落实 　　2.1严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 　　2.2医务科、护理部重点对关键性的核心制度的执行情况进行监督检查。 　　2.3医务科完善并落实医疗质量和安全的关键环节、重点部门和重要岗位的管理措施，严格实施监管并规范相关记录。 　　2.4医务科督查医技科室完善标本签收、查对、临床随访、报告双签字及疑难典型病例讨论、危急值报告等制度的执行。完善影像、病理、药事与临床联合讨论制度并实施。 　　2.5医院感染科加强医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 　　2.6临床药事科加强临床药事管理，强化合理用药，进一步深化开展抗菌素临床应用专项整治活动，药事管理指标达到规定要求。 　　2.7科教科对人才培养、业务培训、科研教学、重点学科建设对工作的监督管理。 　　2.8质控办每月组织住院病人、门诊病人满意度调查一次，每季度召开综合科、精神科病员家属座谈会各一次。 　　3加强质量和安全的教育培训，强化质量和安全意识 　　3.1严格执业资格准入制度，按照相关规定的依法执业。 　　3.2新进人员岗前培训和教育：凡新进人员两月内完成医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习，经考核合格上岗，以考促训，效果明显[3]。 　　3.3全年举行四次全员质量管理讲座，并纳入专业技术人员考试内容。 　　3.4全年举行两次全员卫生法律法规的培训，重点是新颁布的卫生法律法规。 　　3.5各职能部门每月一次组织各类医务人员进行本专业《临床诊断指南》相关技术操作规程或规范强化培训，达到人人参与，人人达标。 　　3.6各科室每周举行五次科务活动，科务活动内容包括业务学习、疑难病例讨论、质控小组活动、科务会议等，每次40-60分钟，并记录备查。 　　4建立完整的质量管理监测体系 　　4.1分级管理及考核 　　4.1.1质控办每月一次定期和两次不定期检查考核各职能部门履职及工作实效等情况，每月组织职能部门召开一次质控工作会议，每季度组织一次多部门联合检查，对医疗、护理、医技、药事管理、病案、医院感染管理、教学科研、医德医风等质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。每月对各项工作质量进行汇总、分析，形成质控信息通报在医院局网公示[1]。 　　4.1.2职能部门分条块定期（每月两次）或不定期（每月两次）到科室进行相关工作质量检查考核，重点检查医疗质量和医疗安全13项核心制度、医疗卫生法律法规和规章制度执行情况，“三基”能力和“三严”作风，教学科研、医德医风等，并提出改进意见及措施。 　　4.2健全质量管理效果评价及双向反馈机制 　　4.2.1科室质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月按时向信息科上报业务工作月报表和质量指标报表。 　　4.2.2医务科、护理部、信息科、院感科、设备科、科教科、药事管理等职能部门每月向临床、医技等科室下发质量考核反馈整改表，各科室针对存在的问题提出整改措施并落实，职能部门复查整改情