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经皮克氏针治疗伸直型肱骨髁上骨折护理 　　摘 要：总结29例经皮克氏针治疗的重度移位伸直型肱骨髁上骨折患儿的护理。护理重点是积极的心理护理，术后严密的观察及系统的功能锻炼。29例患儿骨折均愈合，未出现缺血性肌肉挛缩，两例正中神经挫伤均完全恢复。内侧穿针引起暂时性尺神经损伤2例，3月内逐渐恢复，Flynn标准评价优良率为93.1%。 　　关键词：肱骨髁上骨折；克氏针固定；功能锻炼 　　肱骨髁上骨折为儿童肘部多发性骨折，复位及维持复位均比较困难，处理不当可引起Volkman缺血性肌肉挛缩或肘内翻畸形，临床治疗需慎重对待。自2005年5月到2012年4月，我科对29例重度移位的伸直型肱骨髁上骨折的患儿应用闭合复位经皮克氏针内固定。经术前准备充分，积极的心理护理，术后严密的观察及系统的功能锻炼，均取得较好疗效。现报道如下。 　　临床资料 　　1. 一般资料 本组29例，男16例，女13例。年龄4.5～14岁，平均8.5岁。按Pirone分型[1]：Ⅱb型8例，Ⅲ型21例，均为闭合性骨折，合并正中神经挫伤2例。尺偏型20例，桡偏型9例。外侧穿针1例，内侧穿针4例，内、外侧均穿针24例。单针固定2例，多针固定27例。受伤至手术时间：8小时～7天。初次复位10例，非初次复位19例。 　　2. 手术方法 手术在全麻或臂丛麻醉下进行。将一台C臂X光机置于健侧，C型臂横穿手术台，垂直放置，透视正位。另一台C臂X光机置于患侧，水平放置，透视侧位。两机C臂相互垂直，标出肘后三角。先行手法复位纠正骨折移位，然后钻入直径1.5～2.0mm的克氏针固定，并注意避开尺神经。正、侧位透视确定复位固定良好。折弯剪短克氏针，针尾留于皮外。屈肘100～90o、前臂轻度旋前位，长臂过腕石膏后托固定，肘前方绷带8字法缠绕，防止肘窝受压。3周去除石膏，指导肘关节屈伸功能锻炼，6周拔除克氏针。 　　3. 判定标准 进行X线肘关节提携角的测量，以及肘关节活动度的临床评估，按Flynn标准[2]评价：优：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在0～5o ，良：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在5～10o ，可：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能在10～15o，差：丢失提携角和丢失肘关节伸屈功能15o。 　　4.结果 本组29例获随访6～36月，骨折均愈合，未出现缺血性肌肉挛缩，两例正中神经挫伤均完全恢复。内侧穿针引起暂时性尺神经损伤2例，3月内逐渐恢复。无严重针道感染。综合评价结果：优22例，良5例，可2例，差0例，优良率93.1%。 　　护 理 　　1.心理护理 本组患者均由于意外创伤、疼痛导致恐惧不安、依赖、焦虑、激惹性增高、反抗等情绪反应，首先正确评估患儿的心理反应，针对不同的心理特点，实施个性化护理。用亲切的语言，和蔼的态度接待他们，减轻恐惧。允许7岁以下的患儿哭闹发泄，不加训斥，通过提供玩具，讲故事，听儿歌建立感情；对7岁以上的患儿，给予鼓励，表扬。同时要注意患儿家长的心理支持和沟通。Brennan等[3]研究发现，家长的不适情绪越高，患儿的不适情绪也越高。患儿家长的焦虑水平与患儿合作程度成正相关[4]。因此在患儿治疗前与家长做好解释工作，避免因家长惊慌或使用不恰当的语言增加患儿的恐惧心理。 　　2.体位护理 本组病例均有患处疼痛，明显畸形、肿胀，为防止尖锐的骨折端刺伤血管，术前予平卧位，患肢用衬垫软厚的宽石膏托固定患肢，并悬吊抬高促进肢体退肿。术后患肢屈肘100～90o、前臂轻度旋前位，长臂过腕石膏后托固定给予持续悬吊抬高。注意保持石膏托干燥，无变形，无松动。 　　3..早期并发症的观察及护理 肱骨髁上骨折常伴有肱动脉损伤或受压，易造成前臂肌肉缺血，坏死而纤维化，发生缺血性肌挛缩，要注意桡动脉搏动是否减弱或消失，手指有无发凉、发绀；另外骨折术后3-5天为肿胀高峰期[5]，要严密观察患肢肿胀程度，疼痛的性质，有无传向远端且进行性加重，感觉有无异常，警惕骨筋膜室综合征的发生；由于正中神经、桡神经紧贴骨质下行，当发生骨折时，移位的骨折端易挤压刺伤或刺断神经，要仔细观察患肢的运动感觉情况。由于观察仔细，护理全面，本组病例未发生缺血性肌挛缩，两例正中神经挫伤均完全恢复，内侧穿针引起暂时性尺神经损伤2例，也在3月内逐渐恢复。 　　4. 功能锻炼 功能锻炼是儿童肱骨髁上骨折后功能重建和预防肘内翻等并发症的重要措施[6]。要向患儿及家长讲解术后功能锻炼的重要性，以便得到家长的重视和合作。要积极协助患儿加强功能锻炼，由轻到重，由小到大，由少到多，循序渐进。早期以主动伸屈指间关节、掌指关节、腕关节为主。术后第一天开始指导患儿进行充分的握拳伸指活动，每次20-30下，每天3次，逐渐增加。鼓励在疼痛可耐受的情况下，每次伸指应尽量伸直。逐渐进行患侧肩关节外展、外旋练习，每天2-3次。一周后可加大活动量，