病案管理质量控制现状与改进.docVIP

病案管理质量控制现状与改进 　　[摘要] 病案质量管理作为医院管理的重要组成部分，在医疗服务过程中起着举足轻重的作用。病案管理质量控制能严格查找病案的质量和内容缺陷，分析总结造成缺陷的原因，按照制定的标准进行修改，最终达到弥补缺陷的目的，使病案资料的内在质量和外在价值达到更高的标准；其对医院管理水平也起到了巨大的推动作用；因此我们要重视病案质量控制工作的建设，加大对病案质控的力度，使病案资料充分发挥其特有的价值。 　　[关键词] 病案质量；病案资料；病案管理；质量 　　[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）05（b）-0187-02 　　随着社会文化和精神文明的进步，人们的思想观念和健康意识也有了很大程度的提高。在病人和医疗机构频繁接触的现状下，病人给医疗机构提出了更多、更高的要求。作为医疗机构我们也要尽可能的提高医疗技术水平和服务质量，满足病人的就医需求，合理处理医患关系。病人作为患方是医院服务的主体，从病人入院登记到出院的全部医疗过程是院内所有医务人员为病人服务的过程，是所有医务人员相互协作的结果，这个过程产生了大量有价值的病案资料。这些医疗信息作为原始资料可以满足病人的一些特殊需要，例如：“新农合”、医保、医疗社会保险、司法部门工作、各类鉴定（司法、伤残等）、健康管理、医疗护理质量、院内感染、处方抽查等病案的使用[1]。由此可见，病案能够为很多部门提供服务，随着使用频率的增加，病案的内在质量受到了广泛的关注。所以，我们要通过现代化的方法来实现病案质量的监控，让病案管理的每个环节更加的合理化、专业化。促使高质、高效的病案形成。通常情况下我们通过对病案资料管理质量的控制和对病案书写质量的控制来实施的。下面综述这两种质量管理的现状和具体方法。 　　1 制定病案管理质量的任务，保证监控的重要性 　　1.1 存在的问题 　　1.1.1 对病案质量管理的经验不足 由于病案管理工作在我国起步较晚，所以现在很多单位的病案质量控制工作还处于初级阶段，没有明确的标准和规章制度。 　　1.1.2 对病案质量控制工作的认识不强 对每个环节控制的不严谨，工作岗位的不明确，实施质量标准的不科学等，导致了病案质量参差不齐，有些管理态度不端正的甚至导致了病案的丢失，严重影响了病案的使用价值，也使病案失去了实际存在的价值。 　　1.2 改进措施 　　随着近年来我国病案资料服务于医教研、社会保障体系、法律案件、各种鉴定等频繁使用。对于建立健全病案管理质量的措施，具体分为以下5点。 　　1.2.1 制定病案质量目标和质量标准 根据病案工作的性质和规律，制定病案质量管理的总体目标，结合每个工作岗位的实际情况，制定岗位目标，加强管理质量的意识，充分调动各级医务人员的积极性，建立健全病案管理质量体系和安全有效的医疗管理机制，保证质量目标的实现。 　　1.2.2 加强医务人员对病案管理质量的意识 为了提高医务人员的质量意识，加强医务人员质量管理相关理论和专业知识的教育和培训，明确管理人员对病案质量的责任和义务，注重病案形成全过程的环节质量，自觉遵守职业道德，各尽其责，使病案整体质量不断提高。 　　1.2.3 完善各项规章制度 以国家卫生法律法规为依据，结合病案工作的实际，制定和完善一系列病案管理质量和各级人员岗位责任制，把各项工作规范到位，按规章制度，把质量管理落到实处。 　　1.2.4 建立指标体系和评估体系 检查是否达到设定的标准，不断地发现问题，按照质量控制的目标，标准和制度进行修改，使质量体系更加完善。 　　1.2.5 定期总结，反馈 对质量实施过程中的成绩和问题，进行总结、反馈、评价和分析，找出差距，奖励鼓励先进，对存在的问题进行客观分析，总结提高，促进病案管理质量的良性循环，保证病案质量控制的效果[2]。 　　2 如何加强病案管理书写质量的控制方法 　　2.1 存在的问题 　　2.1.1 医生的责任心不强 由于临床医生工作繁忙，有些医生缺乏责任心或基础不扎实，致使病案记录不能及时的完成，按照科学化病案管理的规定，医师在通知病人出院后的24 h内，要将病人出院病案统一送到病案室。由于医生对病案质量的意识很淡薄，认为病人病治好了，痊愈出院就可以了，自己的也就完成任务了，把写病案当成了负担，从而导致了病历迟迟不归的现象。 　　2.1.2 医生书写病历不规范不认真 医生没能认真学习《病案书写基本规范》，没有按照基本要求的内容逐步逐项纪录[3]，对病案首页的填写不准确，包括整个病案中病人的姓名、年龄、性别、病案号等等，可能一本病案当中的姓名或性别不一致，造成张冠李戴的现象。在诊断的选择方面，医生可能没选对主要诊断，错将其他诊断误认为主要诊断，对病历的统计工作和对DRGS的研究造成了不良的影响，干扰了医保部门