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新时期我国病案管理规范化思考 　　摘要：随着我国医疗水平的不断提高和发展，病案管理也逐渐成为现代医学管理中的重要内容，并且直接关系到临床治疗以及教学和科研等工作。本文主要研究了病案管理研究的重要性和发展现状，并对其规范化管理进行了相应的探讨。 　　关键词：病案管理；规范化；思考 　　先进我国的医疗水平也在不断的发展提高，在医院管理方面的研究也取得了较大的突破，开始向现代化与标准化方向发展。作为医院管理中的重要组成部分，加强病案的规范化管理具有十分重要的作用和意义，已经逐渐成为新时期医疗卫生发展的重要课题。 　　一、病案管理的重要性 　　（一）减少医疗纠纷 　　病案管理在医院管理中发挥着重要的作用，在医疗纠纷的方面具有一定的缓解意义。在医院管理中，医疗纠纷是较为常见的问题。当医院发生医疗纠纷的情况时，在进行司法鉴定时主要是根据医院病案记载的情况和一些相关的内容进行判断，即便是在法庭上，法官也更加倾向于相信病案内容。由此可见，病案在医疗纠纷中发挥着重要的作用，是十分重要的证据，具有较高的权威性，病案管理的规范化有利于减少医疗纠纷的产生。 　　（二）提高医疗水平 　　病案管理的规范化可以为联创治疗提供更多更完善的治疗信息，对于医疗质量的提升具有重要的意义，可以帮助患者更好的接受治疗。在科研方面，研究人员可以根据病案对记录的信息进行总结和研究，分析研究治疗方法，不断的提高医疗水平。 　　（三）有利于法律的监督 　　病案作为记录患者就医诊治整个过程的数据信息，是一种重要的原始有效证据，可以更好的实现法律的监督。规范化的病案可以在法庭上充当重要的证据，比方说证明当事人的精神状况、有效伤害、伤残程度以及劳动能力界定等，是重要的文书性证明材料，具有一定的法律效力。 　　二、我国病案管理存在的问题 　　（一）环节中的病案管理 　　首先，就目前的情况看，我国的医院管理发展中，很多医务人员对病案的管理的认识程度和重视度普遍较低，很多医院的护士站在病案的管理上是完全开放的，随意性较大，并按车并没有进行严格的管理，在上夜班时也没有对病案进行密封处理。通常情况下，医务人员在离开病案车时并没有考虑到病案的看管问题，使得病案经常会出现丢失的现象。其次，患者在需要病案的复印件时也没有统一有效的管理，很多医院直接将病案交付患者自行复印，导致了病案外流，出现一些状况。同时，在病案的书写时也存在着很多不规范的情况，许多病案书写较差。在真实性和及时性方面没有严格按照制作要求，可信度并不是很高，没有经过有关部门的审核。在患者出院之后，医院也没有及时的对病案进行收集和整理。 　　（二）环节质量管理存在问题 　　目前，我国的医院管理在病案的质控管理方面相对较为落后，普遍存在着一些问题。首先，医院的病案挂历没有建立完善的检查制度，使得病案检查流于形式，没有实际的意义，医院也没有进行有效的措施整改。其次，在终末质量的把控方面较为落后，我国医院的病案科终末质量相对不高，抽查率仅仅在百分之三十左右。最后，在病案的质量检查方面没有形成统一的监管体系，没有进行统一有效的管理，没有从制度上进行落实贯彻。 　　三、新时期我国病案管理的规范化思考 　　（一）建立完善的病案收集制度 　　建要想对病案进行规范化管理，首先应该建立完善的病案收集制度，主要包括建立定期和不定期相结合的收集制度和追踪收集制度、病案联系制度以及主动收集制度四个方面。建立定期收集与不定期收集相结合的收集制度需要对病案进行细化分析，划分出病案的收集区域和范围，使相关的医务人员明确自己的职责，每周都要进行出院患者病案的收集并保持每周两次，对一些能够及时记录材料的进行定期收集，包括病案的首页、护理记录和病程录以及体温记录等，对化验单和住院志以及更名材料等内容进行不定期的收集，将两者有效的结合起来。在追踪收集制度方面，要求相关的医务管理人员加强对病案的监督检查，查找病案是否存在缺少的内容，并和相关的负责人员进行联系和交流，进行实时追踪。在联系制度方面，相关的医务管理人员应该加强与质控员的联系，通过各种渠道对病案的内容进行收集和记录，保证内容的完整性和准确性。在主动收集制度方面，医院应该对出院患者进行明确的规定，要求患者出院时要有专门的医务人员前去收集病案，改变患者出院主动上交的做法，提高病案收集的效率。 　　（二）严格控制质量 　　病案管理人员应该改变传统的观念，加强对病案管理规范化的认识，树立明确的责任观念，及时的对收集的病案进行检查和审核，严格控制病案的质量。在进行检查时，病案管理人员应该仔细查看内容是否完整无缺，材料是否收集齐全，对于一些有遗漏的或是存在质量问题的应该及时返回予以修改，直到合格之后才能进行归档。 　　（三）加大培训力度 　　加强病案管理医务人员的培训是有效提高病案管理的规范化的重要措施和手段，可以在最大程度