同时服用洋地黄和利尿剂引起严重心律失常心电图分析.docVIP

同时服用洋地黄和利尿剂引起严重心律失常心电图分析 　　【摘要】目的：探究与分析同时服用洋地黄和利尿剂引起严重心律失常的心电图表现。方法 报道3例洋地黄中毒伴有低钾血症患者的临床心电图表现，所有患者予对症处理。结果 心电图表现基本为典型洋地黄中毒（如房室传导阻滞、双向性室性心动过速、频发性期前收缩等）合并有T波、U波、ST段的不规则变化等的低血钾表现。患者经停用洋地黄、补钾处理后好转。结论 使用洋地黄治疗疾病时，要对患者作综合评估，注意药物间的相互作用，对于应用利尿剂的患者应时常复查血清钾浓度。而患者临床心电图表现可为诊断疾病提供依据。 　　【关键词】洋地黄；利尿剂；低血钾症；心电图 　　【中图分类号】R453 　　【文献标识码】A 　　【文章编号】2095-6851（2014）04-0496-02 　　洋地黄至今仍是治疗充血性心力衰竭及快速房颤时减慢心室率最有效的药物。但由于洋地黄用药安全窗很小，在使用洋地黄治疗过程中易出现中毒反应，如患者同时服用噻嗪类利尿剂而未及时补钾，血钾水平的降低将使得洋地黄制剂更容易中毒，临床上可出现各类心律失常，严重时可危及生命。笔者在临床上遇到此类患者例数不少，现报道3例典型患者的心电图表现，望能引起同行们在实际工作中的警惕。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　3例患者有多年的心脏病史，均有同时服用地高辛和噻嗪类利尿剂的病史，病例介绍详见下表格1。 　　表1 3例患者的临床一般资料 　　例1：就诊当日血清K+2.5mmol/L，地高辛血药浓度2.9ng/ml。ECG表现：在主波向上导联间ST压低，T波负正双向或低平，Ⅱ、Ⅴ1～Ⅴ4导联U波明显并同导联T波，（图1）示PP不齐，并有长PP周期2.16s后出现一次房性逸搏。本例由于窦性不齐，因此长短PP间倍数关系较难测量，心电图诊断：①窦律不齐；②低钾心电图表现；③频发室性早搏（图略）；④窦性停搏，二度窦房阻滞亦不能排除。住院后经补钾、停用地高辛，上述症状消失。 　　例2：就诊当日血K+1.9mmol/L，地高辛血药浓度3.5ng/ml。心电图呈房颤心律，ST-T呈“鱼钩”样改变，Ⅴ3～Ⅴ6的U波明显增高。（图2）可见完全性右束支传导阻滞型，宽QRS波成串发生，RR规则、匀齐，R3介于宽、窄QRS波之间，为室性融合波。心电图诊断：①房颤；②加速性室性逸搏心律伴室性融合波；③低钾心电图改变，④洋地黄型ST-T改变。住院后经对症补钾，调整药物等治疗后，病情好转出院。 　　例3：就诊当日血K+2.9mmol/L，地高辛血药浓度4.1ng/ml。（图3）呈房颤律，平均心室率80次/分，见宽QRS连发，呈完全性左束支传导阻滞型，宽、窄RR间期无规律可循：①宽QRS发生前无明显长、短周期现象，且心室率不快即排除心室内差异传导并蝉联；②宽QRS形态始终一致，不见室性融合波；各宽QRS出现时与前窄QRS配对不齐，连发时频率无明显增快，可排除折返性或并行性室速；③患者否定有预激，可排除预激存在；④部分RR间期长于窄RR间期，3相左束支阻滞亦可排除；部分窄RR间期长于宽RR间期，4相左束支阻滞亦可排除。心电图诊断：①房颤；②间歇性CLBBB；③T波改变，患者经治疗后好转出院。 　　2 结果 　　3例患者入院后均经补钾、纠正电解质、停用地高辛、抗心律失常等对症处理，血钾浓度恢复至3.5～5.5 mmol/L。其中2例患者在入院48小时内恢复正常，另1例在72小时恢复。患者恶心、肌无力、胸闷、气急等症状缓解，心电图ST-T改变、传导阻滞、U波增高、T波变化等恢复，心律失常基本消失。所有病人复查地高辛浓度降至2.Ong/ml以下出院。 　　3 讨论 　　地高辛为中效洋地黄强心甙类，在心衰治疗中有效、价廉及使用方便，但使用安全范围窄，尽管临床上已采用小剂量维持疗法，仍有部分患者发生地高辛中毒。一般认为[1]患者高龄、合并心肾功能不全、电解质紊乱或同时联用多种药物时，可使地高辛的血药浓度升高，造成中毒事件的发生，其典型的心电图表现为心率失常为室性早搏、 室性二联律、 室性三联律及房室传导阻滞等。低钾血症是临床上常见的电解质紊乱，本组3例患者因长期服用襻利尿剂，而未有补钾措施，导致明显的低钾血症，低血钾能降低地高辛的清除率，使其t1/2延长，当血钾低至2～3mmol/L时，肾小管几乎停止排泄地高辛，因此低钾血症时使用洋地黄制剂容易导致洋地黄中毒[2]。 　　研究表明[3]低钾血症可使心肌Na+-K+-ATP+泵功能减退，心肌收缩力减弱，心肌细胞兴奋性和自律性增加，窦房结传导周期缩短，交感神经兴奋，QT间期离散度增加，室性心律失常发生率明显增高。因此洋地黄中毒和低钾血症均可单独引起心脏疾病导致心电图异常，而低钾血症可明显加重洋地黄中毒。从本组的3例患者的心电图可看出，低钾