刘以敏辨治小儿顽固遗尿验案解析.docVIP

刘以敏辨治小儿顽固性遗尿验案解析 　　关键词：名医经验；刘以敏；小儿遗尿 中国论文网 /1/viewhtm　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.12.034 　　中图分类号：R272.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）12-0112-02 　　小儿遗尿是指5岁以上小儿不能自主控制排尿，经常睡眠中未便自遗，醒后方觉的一种病症。本病大多病程长，或反复发作，重者白天睡眠也遗尿，严重影响患儿身心健康与生长发育。云南省中医医院儿科刘以敏教授从医50余年，是云南省名中医，全国第三、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者跟师学习中，发现刘师治疗本病多从脏腑辨证，遣方用药有其独到之处，一般服药3～10剂即能有明显效果，现结合案例介绍如下。 　　1 宣肺益气，下病上治 　　案例1：患儿，女，14岁，2004年8月11日初诊。遗尿2年，夜间遗尿1～2次、量不多，面色少华，神疲，多汗、以额头为甚，口干，纳差，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。检查未发现“脊柱裂”。辨证为肺脾气虚，上虚不能制下。治宜益气宣肺为主。处方：茯苓15 g，小枣10 g，鸡内金9 g，五味子3 g，麻黄6 g，苦杏仁3 g， 　　防风10 g，紫苏叶15 g，桔梗9 g，蝉蜕10 g，车前子15 g，乌药6 g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服3剂后见效。 　　按：肺主气，通调水道，下输膀胱，对水液代谢有调节作用，故有“肺为水之上源”之论。清?沈金鳌《杂病源流犀烛?遗溺》明确指出：“肺主气以下降生水，输于膀胱，肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”治疗上，张景岳提出“盖水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者，必须治气，治肾者，必须治肺”。本案患儿肺虚卫表不固，故多汗；通调水道之功不利，膀胱失于气化，则遗尿。治疗以益气宣肺为主。方中以麻黄、苦杏仁、紫苏叶、防风、桔梗、蝉蜕开发上焦而宣肺气，尤其麻黄不可缺，其辛散温通，上能开启上源、通调水道，下能温化州都、使气化得行，肺脏敷布水液的功能恢复正常，膀胱约束有力，不致发生遗尿；桔梗能载诸药上行；五味子敛肺滋肾止遗，与麻黄等宣肺诸药共同组成上能开宣肺气，下能固涩肾气之方；《本草汇言》谓车前子“行肝 　　疏肾，畅郁和阳”，而茯苓“益肺于上源，补脾于中部，令脾肺之气从上顺下，通调水道，以输膀胱”（《药品化义》）；鸡内金健脾消食、固精止遗，乌药温肾散寒，“上入脾、肺，下通膀胱与肾”（《本草从新》）；小枣、甘草补益肺脾，调和诸药。全方以宣肺为主，开阖并调，兼以益气温肾，开敛固涩并用，使膀胱气化得以恢复，遗尿自止。 　　2 清胆宁神，调气活血 　　案例2：患儿，女，12岁，2004年8月3日初诊。3年前患儿受惊吓，遂致遗尿，平均每晚1～2次，最多3次，小便短黄，面色萎黄，梦多，纳差，舌尖红，苔薄白，脉细。辨证心胆不和，治宜清胆宁神、调气活血，方选温胆汤加减。处方：枳实9 g，竹茹10 g，陈皮9 g，法半夏10 g，茯苓15 g，甘草6 g，乌梅6 g，生姜20 g，丹参15 g，桃仁6 g，石菖蒲6 g，炙远志5 g，益智仁15 g，赤芍9 g。每日1剂，水煎服。3剂而愈， 　　按：小儿生理特点为脏腑娇嫩、心虚胆怯。本案患儿因受惊吓而起病，“惊则气乱，恐则气下”，致胆失宁谧，肝失疏泄，心神失其所主，肾气失于固摄，膀胱开合失度，津液不藏而遗尿。再则“土得木而达”，肝失疏泄，致脾土不健，痰浊内生，郁而化热，痰热内扰，则眠中多梦；且清窍被痰浊所蒙，致遗尿迁延不愈。《张氏医通?大小府门?小便不禁》云：“但原其不得宁寝，寝则遗溺。知肝虚火扰，而致魂梦不宁，疏泄失职。”故以温胆汤加味治之以清胆宁神、行气化痰。方中法半夏燥湿化痰，竹茹清胆除烦，枳实、陈皮理气化痰，使气顺则痰自消；茯苓健脾利湿，湿去则痰不生；生姜、甘草和脾胃而兼制法半夏之毒；酌加乌梅酸收以制法半夏、陈皮、枳实温燥之性；伍以石菖蒲、远志祛痰开窍、宁心安神；益智仁固精缩尿；又内生之痰浊水湿历久不去，气不行血，脉道失于通利，也是病情缠绵难愈的重要因素，故配以丹参、赤芍、桃仁三味活血之品，使血脉运行调畅，痰湿之邪自去。综观全方配伍，清胆热、宁心神、畅气机、化痰浊、活血脉，使水液化生、输布和排泄得到调节和控制，终使3年的遗尿顽疾得以治愈。 　　3 温肾益脾补肺，化气利水止遗 　　案例3：患儿，男，6岁，2004年7月10日初诊。患儿遗尿3年，每夜平均超过2次，量多，睡眠较深，遗尿后不易唤醒，纳差，便溏，面色淡白，少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉细。辨证为遗尿之脾肾不足，治宜温肾益脾补肺、化气利水止遗。处方：制附片（先煎2 h）30 g，桂枝6 g，白芍10 g，黄芪15 g，益智仁15 g，覆盆子15 g，桑