感染性休克-气肿性肾盂肾炎.pptVIP

Proprietary Confidential 承德县医院 气肿性肾盂肾炎 病情简介--病史： 入院前2月余，患者无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，间断性发作，未就诊，曾外贴膏药等措施，效果不明显，5天前患者症状加重，呈绞痛，向右腹股沟反射，伴恶心、呕吐，尿频尿急尿痛，无发热。 病情简介--病史： 就诊于某医院查泌尿系彩超提示右肾盂扩张约1.7cm,未见明显结石，考虑右输尿管结石？给予解痉、抗感染等对症治疗，但患者病情进展快，继而出现高热（最高体温达40 ℃ ）、低血压、低血氧、少尿、周身瘀斑等表现，考虑：脓毒症 、感染性休克 、MODS、泌尿系结石合并感染？ ，予气管插管呼吸机辅助通气，美罗培南抗感染及纠正休克及血液净化治疗，病情无缓解。家属要求转回本地治疗。 病情简介—其他病史 与爱人单独居住，平素未进行健康体检。 曾有血糖增高病史，未确诊及治疗。 其他既往史、个人史及家族史无特殊记载。 病情介绍-查体 查体：T:37.5℃ P:110次/分 R:28次/分 BP:130/80mmHg（去甲肾上腺素约6μg/min），SPO285%，意识模糊，肥胖体型，水肿貌，可见多处瘀斑，双侧瞳2.0mm大小，对光反射迟钝，球结膜明显水肿，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心律110次/分，律齐，腹饱满，肝脾未触及，肠鸣音弱，1-2次/分。身体低垂部位水肿明显。 血液常规检查 血球分析示：白细胞6.29×109/L；中性粒细胞百分比90% 红细胞2.32×1012/L；血红蛋白69g/L； 血小板13×109/L； 生化示：总蛋白43.7g/L；白蛋白28.8g/L； 总胆红素60.30umol/L；直接胆红素35.00umol/L； 葡萄糖10.76mmol/L； 肌酐92.0umol/L；尿素5.95mmol/L； 血液常规检查 钾4.40mmol/L 钠140.0mmol/L；氯109.0mmol/L；C-反应蛋白15.28mg/dL； 葡萄糖10.76mmol/L；糖化血红蛋白8.50%； 尿常规镜检结果； 白细胞满视野；红细胞5-10个/HP。 血气： PH7.2 Pa0260mmHg PaCO230mmHg BE-8mmHg 乳酸4.5mmol∕L 床旁超声 入我院10小时前外院床旁超声：肝脏回声增强 腹腔积液；右肾未探及，左肾形态尚可。 心脏超声示：左室舒张功能减低（I级）。 初步诊断 感染性休克 脓毒症 多器官功能不全 泌尿系感染 泌尿系结石？ 低蛋白血症 中度贫血 2型糖尿病 诊治思路 患者感染性休克诊断明确，继续美罗培南抗感染及呼吸支持、血液净化治疗。 存在问题：在上级医院已规范化治疗4天，仍处于休克状态，为什么效果差？ 抗菌素耐药—仅用4天，平素不经常使用抗菌素 抗菌药物选择错误—目前证据支持泌尿系感染，泌尿系 常为G-杆菌感染，美罗培南应该覆盖。 其他部位感染—目前未发现。 诊治思路 泌尿系结石合并感染—最常见的诊断，但是入院前5天未超声未发现结石，只有肾盂增宽。是否需要检查泌尿系三维CT,查找结石，病情重，搬动是否适宜。 入院前10小时，床旁超声：未探及右肾。我院急诊床旁超声：右肾仍未探及。右肾去哪了？？ 切除—无手术瘢痕。 先天缺如---既往外院曾检查到。 超声检查缺陷？ 为查找感染原因：胸腹CT检查 影像学资料—胸部 影像学资料—胸部 右肾体积略增大,右肾实质内及肾周可见不规则低密度影,CT值约-562Hu,肾周毛糙，肾周筋膜增厚，右侧肾盂扩张，双侧输尿管显示不清，膀胱充盈尚可，内可见气泡影。腹盆腔内可见积液影。 CT诊断： 右肾异常改变，考虑感染性病变，右侧肾盂扩张，请结合临床 腹盆腔积液 确定诊断 右侧气肿性肾盂肾炎 治疗： 在原有治疗基础上，请泌尿外科会诊：目前状态手术切除风险较大，建议内引流治疗。 术中情况：术中可见输尿管上段输尿管高度充血水肿，入输尿管支架管于右侧输尿管腔内，可见大量白色絮状浑浊尿液引流出。未见结石。 后续治疗 继续原有治疗—患者病情明显好转，逐渐脱离血液净化及呼吸机转出ICU，肝、肾功能病人出院。随访未在进一步检查及后续治疗。 术后 诊疗体会： 本病例是一个未经系统治疗的糖尿病患者，糖尿病患者免疫力降低，易发生各种感染，而尿路感染仅次于肺部感染位居第二[1]，早期超声肾盂扩张，尿路梗阻表现，只考虑结石梗阻；糖化血红蛋白增高，考虑存在糖尿病，忽略了糖尿病合并泌尿系梗阻非常容易出现EPN。 存在遗憾：引流液细菌学检查：涂片见G-杆菌，但细菌培养