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右室间隔起搏部位与QRS波时限关系 　　摘要：目的 本研究拟通过QRS波时限指导找到理想的右室间隔起搏部位。方法 选取40例行心内电生理检查的患者，将标准大头导管分别置于同一患者的右室间隔低位、中位、高位三个位点起搏，以获得最窄QRS波时限的右室间隔区域作为最佳右室间隔起搏部位。结果 右室间隔起搏QRS波时限，中位组明显窄于高位或低位组（136.7±16.1 ms vs 154.9±16.7ms，149.8±18.0ms） （P　　关键词：心内电生理检查；右室间隔；起搏部位；QRS波时限 　　右心室间隔部起搏（RVS） 因其位置靠近希氏束，室间隔近端首先被收缩激动，经室间隔迅速向左、右心室和心尖部扩散，使左、右心室收缩激动基本同步。左、右心室的电激动同步性保证了双心室的同步机械收缩，使射血分数得到提高，心功能得到改善[1，2]。大部分研究均证实RVS起搏具有安全性、有效性和可行性，因其心室激动可部分通过自身希氏束-普肯耶纤维系统下传，与正常心室激动顺序非常接近，因此有可能减少右室心尖部起搏对心功能的影响[3]。 　　QRS时限其宽大畸形程度与左右室间除极顺序和收缩的同步性相关，QRS时限宽大畸形程度越严重，左右室收缩同步性越差，目前多采用QRS波时限来判定是否存在心脏收缩不同步[4，5]。 　　笔者拟通过分析在X线下将大头导管置于同一患者右室间隔部不同部位起搏所获得的QRS波时限和形态来找到理想的右室间隔起搏部位。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 40例需行心内电生理检查的患者，年龄24～77岁，平均年（52±14.0）岁，其中男20例，女20例。研究对象入选标准：QRS波群宽度0.05）。见表1。 　　2.2右室间隔面不同部位起搏心电图特点 根据术中DSA图像，将大头导管置于同一患者右室间隔部的高、中、低三个位点起搏，结合DSA图像，右室低位间隔面起搏QRS波形态与右室心尖部起搏图形类似，I导联呈R型，下壁导联呈QS形，时限较宽（图1）。右室中位间隔面起搏QRS波形态与经His束下传时相似，时限最窄（图2）。右室高位间隔面起搏QRS波形特点与右室流出道室性早搏或室性心动过速类似，时限较宽（图3）。 　　图1 右室低位间隔起搏 　　注：后前斜（PA） 右前斜（RAO） 左前斜（LAO） 　　注：右室低位间隔起搏心电图（走速为100ms） 　　图2 右室中位间隔起搏 　　注：后前位（PA） 右前斜（RAO） 左前斜（LAO） 　　注：右室中位间隔起搏心电图（走速为100ms） 　　图3 右室高位间隔起搏 　　注：后前位（PA） 右前斜（RAO） 左前斜（LAO） 　　注：右室高位间隔起搏心电图（走速为100ms） 　　3 讨论 　　在临床上，检测体表心电图QRS波时限是简单而实用的指标，QRS时限包含整个心室的电活动，其宽大畸形程度与左右心室间除极顺序和收缩的同步性相关，目前多采用QRS波时限来判定是否存在心脏收缩不同步[7]。体表心电图的QRS波时限与左室功能相关，如果改变起搏部位后QRS波时限缩短，则左室功能就会有所提高[8]，在一定条件下QRS波时限可看成一个重要的检测心功能的独立预测因素。 　　从理论上讲直接希氏束起搏可获得最窄QRS波时限，但因其存在定位和电极固定难度大、手术时间长、起搏阈值高以及潜在损伤或阻断希氏束等诸多缺点，限制了该种手术在临床的推广应用[9]，所以大家把目光投入到右室间隔部起搏（RVS）。理论上右室间隔部心室最早激动点靠近希氏束，可以获得近希氏束起搏，起搏心电图QRS波群的形态更接近自身心律，但右室间隔不同部位起搏对心脏功能尤其是对左室功能的影响是有差异的。因此通过对右室间隔不同部位起搏体表心电图QRS波形态学的研究，才能对起搏部位选择的优缺点做出较为直观且全面的评价。 　　本研究通过心内电生理检查，DSA图像结合右室间隔面不同部位起搏心电图特点可看出：当大头导管起搏高位间隔面时，位置已高于室上嵴水平即已经进入右室流出道，在此处起搏产生的效果类似于流出道的室性早搏或者室性心动过速，所以起搏后QRS波宽大畸形，而在低位间隔面起搏时，此时大头导管有可能已经不在右室的室间隔部而进入右室心尖部，所以起搏后QRS波与右室心尖部起搏图形相似。中位间隔面起搏因其位置高度靠近希氏束，大约相当于室上嵴水平面，可以获得较窄的QRS波时限，形态与正常窦性心律时相似，被认为是右室间隔面最理想的起搏部位。 　　人工心脏起搏作为一项有效的医疗技术手段被广泛应用于临床，患者选择不同部位起搏可对心室正常的激动顺序、心功能及血流动力学产生不同的影响。选择右室间隔合适的起搏部位，实现能够获得接近心室的正常激动顺序，使左右心室电、机械运动更趋同步性是决定临床治疗效果的重要因素。由于本研究样本量少，监测和评价的指标较少，还