肝门部胆管癌p8dgk.pptVIP

目前共识 提高远期生存率的关键是R0 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 影响预后因素：病理类型、临床分期 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似 放疗+化疗、射频治疗可降低术后复发 * 要注意根治性切除的手术原则 避免触摸与挤压技术（no-touch technique） 肿瘤连系组织的一并清除------“胆管系膜”即肝十二指肠韧带（“holy plane”） 纵向、横向及三维空间内（1~5cm）无癌细胞残留的切缘 胆汁外溢传播？ * 根治性切除术——肝外型 以肝外胆管癌为主 多伴有广泛肝十指肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结的转移 需联合主要血管的切除（肝动脉，门静脉） * 肝外型胆管癌应注意(横向)残癌 Bismuth I,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者 骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术 肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%) 术前术中联合放化疗有效 (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of North Am 2002;11;909) (Am J Clin Oncol 2005;28:21-23) * 联合门静脉切除可提高根治切除率 肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65% 而未联合门静脉切除的5年生存率为28% Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808) Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162) Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697) * 右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳 根治性切除率61%(58/95)1988~1999年 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0% 根治性切除率：肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93% (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%) Neuhaus P Ann Surg1999;230:808 * Bismuth分型与手术预后关系 曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。 现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。 根治切除率 5年生存率 I型 33% 0% II型 50% 0% IIIa型 63% 48% IIIb型 59% 40% IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808) * 利用左肝管的长度Neuhaus. Ann Surg 1999 230:808 左肝管因长度条件，更容易达到无癌残余 右三叶切除根治率高 自1995年术前胆道穿刺减压+右肝动脉栓塞27~75天(4~15铂线圈platinum coils) 使胆红素5mg/dl, 左肝代偿增生11%~68% 左肝管（一级） 分支长1~5cm 20%~30% 无右肝管 * “完美的”R0切除后远期疗效为何不理想？ 40/42例R0切除术，无死亡，无切缘残癌 术前多管PTBD减黄，患侧肝叶PE，胆道造影 3年生存率为40%，与同期文献比并不高 影响预后因素： 肝切除术式（右半肝） 病理分化程度 临床分期 Kondo S Ann Surg 2004;240:95-101 * 主要问题 如何把握根治性或扩大术式的范围？ 术前减黄、选择性PE或AE的必要性？ 放疗与化疗？ 复发率高的难题？ 胆管癌不同部位的生物学特性差异？ * 肝门部胆管癌外科治疗进展与问题 周宁新 解放军总医院 全军肝胆外科研究所 * 近期文献 胆管癌占人类癌症2% 美国报告：7500例/年 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%~67%） 术前1/3患者评估不可切除 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死亡率为3%~18% * 401例肝门部胆管癌患者基本情况 例 数 （1993~2004）