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慢性荨麻疹的处理 上海第二医科大学 瑞金医院 皮肤科 冯信忠 反复发作的皮肤风团（同一部位? 24小时）伴有红斑、瘙痒超过 6周 = 慢性荨麻疹（CU） 慢性荨麻疹的的发病率为0.1%50%患者在六个月内可以痊愈约20%的患者长达20年不愈 本病对患者生活质量的影响 与等待搭桥的冠心病患者相当 肥大细胞过度反应的原因： 物理性刺激（33%） 药物反应（9%） 食物 (主要是添加剂) 反应（5%） 自身免疫性荨麻疹（30%） 精神压力（??） 原发性（25%） 50%的CU患者可伴有血管性水肿 除非累及喉头 一般均无生命之虞 其处理同荨麻疹 CU病因的寻找： 主要根据病史进行 问卷调查及体格检查 （Kozel M.M. et al, Arch. Dermatol, 1998, 134: 1575-1580 Gross A.S. et al. Cutis, 1990, 46 : 421-424 ） 不是依赖昂贵的化验检查 第一步排除荨麻疹性血管炎（UV）： 皮损类似荨麻疹 病理显示有血管炎（荨麻疹性小静脉炎）：内皮细胞肿胀、小静脉周围以N为主浸润，红细胞外渗，血管壁和管周白细胞的核破碎和纤维素样物质沉积 DIF：基底膜带和血管壁上有IgM、IgG及IgA和C3沉积 相关疾病及可能病因： SLE（HUV54%、NUV2%） SS（3%） A、B、C型肝炎 Lyme病 传单 药物 血液病等等 第二步排除物理性荨麻疹： 皮肤划痕症 迟发性压力性荨麻疹 震动性血管性水肿 热性荨麻疹 寒冷性荨麻疹 日光性荨麻疹 水源性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹 第三步排除药物性荨麻疹： 许多药物是荨麻疹的病因（主要是NSAIDs） 如病情允许，停药4周，再用激发试验以确诊 第四步排除食物性荨麻疹： 食物或食物添加剂（主要是阿斯匹林、酒石黄或苯甲酸盐） 用可疑的食物或化合物（设对照）作激发试验有助于诊断 无添加剂的食物谱两个月，但具体实行有困难 皮试价值不大 组胺治疗无效、激发试验又呈阳性，停止摄入可疑食物数月，有助于诊断 食物依赖运动激发性过敏反应 (food-dependent exercise-induced anaphylaxis, FEIAn) (1979年Mautitz等) 主要特点：服用相关食物后进行运动可发生过敏反应 发病机理： FEIAn患者血清中特异性IgE? 与运动后血液pH值下降有关(肥大细胞脱颗粒的最适pH值约为7.0) 运动可能导致胃肠粘膜酶活性或屏障功能的改变，从而使肠道更容易吸收食物过敏 临床表现： 自觉瘙痒、皮肤潮红、全身泛发性大风团（直径10-15 mm）、血管性水肿、呼吸困难、腹部绞痛、心动过速等。 严重者可出现过敏性休克或室颤。 常见致病食物： 贝壳类水生物、西红柿、葡萄、乳制品（如奶酪、牛奶）、芹菜、小麦、花生、榛子等等，其中小麦（麦角蛋白）被认为是重要的过敏原。 日本则多以虾引起。 鉴别诊断： 胆碱能性荨麻疹，其风团往往较小（直径1-3 mm） 处理： 主要是采取排除过敏原的食物谱 避免运动前后5小时摄入可致敏食物等 运动前10分钟内口服小苏打(3.0g)可起到很好的预防作用 第五步排除自身免疫性荨麻疹（一）： CU与甲状腺疾病：抗甲状腺球蛋白及抗甲状腺微粒体自身抗体（+） 测定：甲状腺刺激素、抗过氧化酶抗体敏感性特异性均高 第五步排除自身免疫性荨麻疹（二）： 20-67%CU患者血清中存在组胺释放 活性(histamine-releasing activity) 抗高亲和力IgE受体（ Fc? R1 ）的自身抗体：主要为IgG1和IgG3型 抗IgE自身抗体 它们均可与IgE发生交联?肥大细胞、嗜碱粒细胞活化?脱颗粒?释放组胺、TNF-?等介质 一线治疗： 联合应用两种H1受体拮抗剂 联合用药可长达两年时间 联合用药的合理性: 新的抗组胺药具有抗炎症特性 不同抗组胺药物的抗炎特性各不相同 临床证明有效 二线治疗：环孢菌素三线治疗：多虑平四线治疗：血浆置换术五线治疗：静丙六线治疗：全身用皮质激素 以上治疗与H1受体拮抗剂同时应用，以避免停止以上治疗时出现复发 * 慢性荨麻疹( CU )不属于 I 型变态反应（Gell Coombs分类）皮肤肥大细胞的慢性过度反应 基本调查：病史、血Rt、ESR、 IgE等深入调查：饮食史、感染灶 或恶性肿瘤 血清、尿液、 皮肤过敏试验、  其它：排除试验、激发试验、 皮肤活检、ANA、CH50