存在脑微量出血灶卒中患者溶栓后颅内出血风险系统性回顾与Meta分析.doc

存在脑微量出血灶的卒中患者溶栓后颅内出血风险的系统性回顾和Meta分析曾经有人怀疑在急性缺血性脑卒中的治疗中，有脑微量出血灶的患者在溶栓后出现症状性颅内出血的风险更大。然而，到目前为止，受制于样本量小，观察性研究没能表明统计学上存在显著增高的风险。为了更好地评估MRI显示有微量脑出血灶的缺血性脑卒中患者溶栓后颅内出血的风险，本文对把MRI上存在微量出血灶作为卒中患者溶栓后颅内出血的一个危险因素的对照性研究进行系统性回顾探讨，并进行随机效应模型Meta分析。根据总样本量为790人的5项研究的汇总分析可知脑微量出血的患病率为17%，微量出血的存在预示着溶栓后症状性出血的危险增高[比值比:1.98(95%置信区间，0.90-4.35；P=0.09)，I2=0%]。经调整减少了潜在误差后的分析表明，存在脑微量出血灶的患者发生症状性颅内出血的风险增加了4-6%[比值比:2.29(95%置信区间，1.01-5.17)，I2=0%]达到了显著性的临界值（P=0.05)。观察表明脑微量出血与症状性颅内出血显著性正相关（P=0.0015)。对只用rtPA静脉溶栓的研究单独分析无显著统计学意义。我们的数据表明有微量脑出血灶的患者急性缺血性脑卒中溶栓后颅内出血风险性增高。然而，目前的数据没能有效分析未溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者的脑微量出血灶存在率。引言T2上的脑微量出血被视为血液降解后含铁血黄素沉积的表现，并且与周围微血管病变有关。然而，脑微量出血的组织病理学分析也证明了完好红细胞的存在，这使所有损害是慢性病程的说法受到质疑。在文章的开头，他们认为脑微量出血灶与颅内出血有很密切的联系。这使研究者对脑微量出血灶的存在是否可以视为卒中患者经抗栓和溶栓治疗后颅内出血的预兆产生疑问。最近的一项系统性回顾表明在有脑微量出血灶的抗栓治疗者中，继发颅内出血的比值比是12.1[95%置信区间，3.4-32.5；P=0.001]。溶栓后颅内出血是卒中后治疗中最受关注的并发症。确定患者自身溶栓后颅内出血的危险因素是权衡溶栓治疗利弊的重要的一步。近些年来，MRI不仅应用于卒中的诊治中，甚至用于包括脑微量出血患者的诊断。尽管某些报道说溶栓后颅内出血与脑微量出血灶有联系，一些小样本量的非随机观察研究没能证明这两者间存在有统计学意义的联系。然而，所有的研究都基于小样本量，因此这个问题一直悬而未解。方法我们对之前的文献的进行系统性回顾和用Meta进行数据分析。入选标准关于缺血性卒中患者MRI上的脑微量出血灶在静脉或动脉溶栓后发展成颅内出血的风险的单因素随机对照试验或对照观察试验（回顾性或前瞻性研究）。符合下述标准的文章被纳入使用：提供溶栓治疗的方法（用药，剂量，用药途径，治疗时间等）；和基于神经影像学确诊的颅内出血和/或将尸检有临床证据表明神经系统受损作为定义症状性颅内出血。排除标准包括没能确诊颅内出血和溶栓治疗后才从影像上得知存在脑微量出血灶。受试对象为任何颅内出血和症状性颅内出血的患者。检索方法于2010年6月，不限发表日期或语言，用下述关键词在联机医学文献分析和检索系统，医学文摘资料库和Cochrane对照试验注册中心上进行文献检索：microbleed$，microhaemorrhage$，microhemorrhage$（1或2或3）。为了查找到未发表的研究成果，对2008年至2010年国际脑卒中大会，欧中脑卒中大会和美国神经病学术年会的会议摘要数据库运用同样的检索方法进行了检索。查阅了截止2011年4月相关的研究和近期的回顾性文章。研究选择和数据提取两位非盲审稿人（A.S.和C.S.K.）认为所有入选的题目和摘要都很有条理。3位研究者（A.S.，P.A.L.和O.B.）审查了其中的差异,共同决定选择或者排除论文。A.S.， C.S.K.，和P.A.L.独立从选取的论文中摘录关于科研设计、MRI参数、治疗方法和用药剂量、患者的人口统计、后续治疗、疗效和疗效评价的信息输入电子表格。分歧最终达成一致。期刊作者被要求提供数据说明。误差的评估两位审稿人（A.S.和C.S.K.）根据之前发表的方法独立评估了个体研究的误差，记录了选择受试对象的方法，衡量阳性和结论的方法，设盲，脱落，控制干扰因素和利益冲突的声明。为了减少发表偏倚对会议摘要进行了检索。统计分析用RevMan5.022来估计随机效应模型meta分析得到的OR值（二分法）。因为无法得到校正后的数据，我们使用原始结果数据来算出未校正的OR值。选择用I2统计方法来评估不均质的数据。以30-60%的标准代表不均质的正常水平。由于不均质数据的存在，我们使用一种敏感的分析方法比较随机结果来修正metal分析和亚组分析的结论。不考虑数据的不均质，为了说明所有纳入的研究中溶栓治疗途径的方法论的多样性，我们对只使用了tPA的单因素