2015医疗核心制度标准解读 (1).pptVIP

29 数据追踪 医院有无建立评价手术质量和安全的指标数据库（院、科两级），如各类手术例数、术后死亡例数、非计划再次手术例数、并发症发生例数等数据，并运用监测数据，分析手术质量变化趋势、评估手术安全，持续改进，未建立指标监测，扣1分，无分析改进（二级及以上医院每月1次，一级医院每季度1次），扣1分。 扣分标准 九 手术分级管理制度 分值：12分 蛇口医院 曾广莹 zgygy@163.com 2015医疗核心制度评价标准解读 深圳市南山区蛇口人民医院 曾广莹 目 录 与2014版本区别 01 检查方式 02 标准解读 03 01 与2014版本的区别 序号 评价项目 1 核心制度知晓情况 2 首诊负责制 3 交接班制度 4 查房制度 5 疑难病例讨论制度 6 危重患者抢救制度 7 会诊制度 8 术前讨论制度 9 死亡病例讨论制度 10 手术分级管理制度 序号 评价项目 1 首诊负责制 2 交接班制度 3 查房制度 4 疑难病例讨论制度 5 危重患者抢救制度 6 会诊制度 7 术前讨论制度 8 死亡病例讨论制度 9 手术分级管理制度 2014版 2015版 以访谈形式在各项制度评估中进行考核 注重病历中查房记录书写内涵，关注二、三级医师首次查房质量内涵 全院临床科室医务人员均应知晓危重患者抢救预案 新增对医院手术质量和安全的指标数据库，以及根据数据定期进行分析改进的评估 追踪路径一 追踪路径二 检查方式 02 人员访谈： 科主任、主治医师、住院医师、门诊医师、患者及家属 查阅资料： 制度、分级授权资料、运行病历、交接班记录本、疑难病例讨论记录、术前讨论登记本、死亡病例讨论记录、其他记录单 数据追踪： 手术质量和安全的指标数据库 现场评估： 晨交班、抢救车设备及药品检查、急会诊等 标准解读 2014年主要缺陷： 市属医院：交接班制度和术前讨论制度。市属医院危重患者、复杂手术患者集中，这两项核心制度应熟练掌握，以确保医疗安全。 区属医院：危重患者抢救制度。说明区属医院放射科、超声科等辅助科室及门诊危重症抢救能力薄弱，需要重点管理和监督。 区属其他医院：危重患者抢救、手术分级管理、疑难病例讨论、术前讨论制度，需认真尽快查找原因，进一步整改。 03 一 首诊负责制 检查方法及内容 地点：急诊科、门诊科室1个（或2个门诊科室） 方式：访谈各1位医师 内容：对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况 扣分标准 不了解或不掌握每人扣4分 概念不清或掌握不全每人扣2分 重点： 1.首诊医师的权利和义务（问 诊、检查、诊断、治疗、抢救、 会诊、转科、收住院、转院） 2.诊断尚未明确的患者，如何 处理？ 分值：8分 04 二 交接班制度 检查方法及内容 地点：外科病房1个、内科病房1个 方式： 访谈：内外科病房各1位医师 现场查看：参加1个病房的晨交班 查阅资料：抽查2个病房的交接班记录本和对应的运行病历 分值：10分 05 扣分标准 医师访谈 不了解或不掌握每人扣2分 概念不清或掌握不全每人扣1分 现场查看 早交班无科主任（科主任外出时由指定负责人主持）参加的，扣2分； 交班内容不全面、叙述不规范的（病区概况、重点交班），每例扣1分； 医护交班内容不符的，每例扣1分； 危重病人没有床边交接班每例扣1分 最常见扣分点 先交危重患者，再交手术患者，最后是一般患者的病情。 危重患者的床旁交班：交待本班变化、已采取的治疗措施、未采取的措施 二 交接班制度 分值：10分 06 扣分标准 查阅资料（交接班记录本和病历） 无交接班本的，每例扣2分； 夜班有重要处置，但病历中未体现的，每例扣1分； 交接班记录不规范的，每例扣1分。 病人病情描述不清 处置记录不全或过于简单 字迹潦草不易辨认 无记录医师签名等 经治医生发生变更后，病历中无交接班记录的，每例扣3分。扣完为止。 最常见扣分点 常见于门诊/住院轮岗或转科时，一线医师需书写《交接班记录》。 二、三线医师变更不在此列 二 交接班制度 分值：10分 07 三 查房制度 地点：外科病房1个、内科病房1个 方式： 访谈：内外科病房一、二级各1位医师 查阅资料：抽查2个病房的运行病历各2份 检查方法及内容 分值：16分 8 访谈： 员工访谈：抽查2个住院科室一、二级各1位医师对查房制度的知晓情况，不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。 患者或家属访谈：（住院医师每日查房少于2次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房少于1次、主任/副主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。 扣分标准 三 查房制度 分值：16分 9 查阅资料： 入院48小时内无主治医师(或以上级别医师)查房记录，每份扣2分； 主任医师（含副主任医师，下同）查房记录、主治医师查房记录