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脑白质病变研究进展 　　摘要：脑白质病变与临床上许多疾病密切相关，而且影响到了有关疾病的预后。本文就近年来脑白质病变的研究进展进行了综述，希望能为今后的研究提供新的思路。 　　关键词：脑白质病变；危险因素；发病机制；病理；影像学；治疗；预后 　　脑白质疏松症（leukoaraiosis， LA）是最常见的一种脑白质病变（（white matter lesions，WMLs），由Hachinski等于1987年提出，属于影像学诊断术语，在老年人中可高达49.7%[1]。大多数学者认为，WML可影响认知功能、定向力、短期记忆、注意力、计算力、视空间功能及执行功能等。另外有研究发现，WML是缺血性脑卒中的重要危险因素，可诱导阿尔茨海默病（AD）锥体外系症状的恶化，与血管性帕金森、偏头痛等病密切相关，因此，进一步认识脑白质病有重要意义。 　　1 危险因素 　　既往研究显示，患者的年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、卒中史等都是LA发生的危险因素。其他如吸烟、血管病史、血浆同型半胱氨酸升高等也被认为可导致WML。一些全身因素如心脏骤停、麻醉意外、心衰和过度应用降压药等均可造成脑白质特别是分水岭区的缺血。其他如多发性硬化、脑炎、脑外伤、异染性白质脑病、低氧血症、CO中毒及低血糖等均可引起WML。 　　2 发病机制 　　通常认为，多种机制单独或协同参与其中。最广为接受的是脑缺血性损伤学说，Scolding等[2]在体外实验中证实，缺血缺氧可使细胞内Ca2+浓度变化，该变化对星形胶质细胞无影响，但对少突胶质细胞却有显著的毒性作用，出现轴突肿胀伴细胞骨架融解。有人通过夹闭沙鼠的双侧颈动脉，造成慢性颅内低灌注，观察到LA的发生，且损伤特征和程度取决于CBF降低水平和缺血持续时间[3]。另外，由于脑室周围白质位于皮质长髓支和白质深穿支的交界区，这也是该学说形成的依据之一。而对于老年人、慢性高血压和糖尿病患者中的LA，推测可能与脑白质内的小动脉、皮质下动脉及皮层长深穿支动脉管壁增厚，透明样变及纤维样变有关。另外有研究发现，LA可能与脑的血流动力贮备能力下降[4]、基底灰质区和脑白质区的促/抗血栓因子的表达不同[5]，脑脊液中的谷氨酸浓度[6]或IL-8水平升高[7]、血???内皮素-1升高及降钙素基因相关肽下降[8]等有关。其他如正常颅压脑积水[9]、遗传（典型者如CADASIL）、AD[10]等均被证实可能与LA有关。 　　3 病理 　　有人[11]曾对456个人脑标本进行取样，结果发现WML的血管内径改变不明显，但其血管壁厚度显著大于正常脑白质，且血管周围腔隙显著增大。脑室周围病变（PVL）的严重程度与脑室室管膜丢失显著相关，对于深部脑白质病变（DSCL），其动脉严重硬化，在WML可见到毛细血管内皮和小胶质细胞的活化增加，在DSCL可见到缺氧诱导因子及其他缺氧调节蛋白，且均具有统计学意义。 　　4 临床表现 　　绝大多数患者早期可无任何症状表现，但当损害进展，可出现认知功能障碍，而在正常老年人的LA 中，可无认知功能障碍，甚至智能还可高于同龄人。对于不同毒物引起的中毒性脑病，除了上述共性外，还可表现出不同毒物中毒的特点，如急性CO中毒后迟发性脑病的假愈期等。 　　5 影像学 　　通常，脑白质病的MRI或CT都表现为斑片状或大片状脑白质脱髓鞘改变，以半卵圆中心、额角、枕角周围及侧脑室周围最常见，表现为长T2信号，若病变较轻，T1WI和CT可无阳性表现。不同原因引起的脱髓鞘，其影像学不尽相同，但绝大多数都保留弓状纤维[12]。Ki Woong Kim等人[13]结合WML的病因、病理生理及解剖学特点，认为侧脑室旁3mm以外的WML多为缺血性损害。侧脑室旁3mm内的WML多为室管膜下的细胞结构改变致脑脊液向脑实质内渗漏所致，影像学上常表现为脑室旁帽状结构及光滑的晕圈形成。而功能磁共振的出现，如DTI、DWI、PWI、MRS、BOLD等，更是进一步从微观上展现了WML的特点。 　　6 治疗及预后 　　目前尚无确切的治疗方法，临床上以病因治疗为主，如对于中毒性脑白质病变者，应用大剂量糖皮质激素、脱水剂、自由基清除剂、神经营养药物及高压氧等。对于放化疗的癌症患者，特异性治疗方法的开发，有赖于进一步明确哪些抗癌药物可致脑白质损伤，以及放疗损害脑白质的部位，如髓鞘、轴突、少突胶质细胞及星形胶质细胞等。未来非特异性治疗的方向包括诱导完好少突胶质细胞重新修复脱髓鞘轴突[14]以及干细胞移植 [15]等。其次就是控制危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病及其他等。对于中毒性脑病的高危人群，需注意预防。职业接触者应注意安全防护及定期体检；使用化疗药物时，应严格掌握适应证、剂量及疗程，同时密切关注病情变化，及时处理；对吸毒者，应加强宣传、教育或采