肱骨骨折术后不愈合原因分析及进一步治疗心得.docVIP

肱骨骨折术后不愈合原因分析及进一步治疗心得 　　【摘要】目的 探讨肱骨骨折术后不愈合的原因及治疗方法。方法 回顾分析27例肱骨干骨折术后不愈合患者，采用锁定加压钢板内固定+自体髂植骨治疗。结果 随访6～18个月，平均11个月，骨折经二次手术后均达骨性愈合。结论 肱骨骨折术后不愈合的常见原因为创伤重、术中操作及内植入物选择不当、功能锻炼不规范这几种。锁定加压钢板加自体髂植骨是治疗肱骨骨折术后骨不愈合的有效方法，具有临床推广价值。 　　【关键词】肱骨干骨折；不愈合；锁定加压钢板；植骨 　　肱骨骨折是临床上较为常见的长管状骨骨折，其发生率占全身骨折的3％。随着骨科内固定技术及器械的发展，目前对肱骨不稳定性骨折多采用手术治疗，但因其独特的生物力学特点，仍有一部分肱骨骨折术后发生骨不连，其不愈合率约为5％～10％。本院基于这一背景，采用回顾性分析方式研究了其不愈合原因以及优化方法，现做出如下报告： 　　1 资料和方法 　　1.1一般资料 　　选取肱骨干骨折术后不愈合患者27例，其中男18例，女9例；年龄19～67岁，平均34.5岁。其中19例采用钢板螺钉内固定，8例采用髓内钉内固定。在采用钢板螺钉内固定的病例中，有13例采用6孔钢板，6例采用4孔钢板，其中6例有部分螺钉未穿过对侧骨皮质或螺钉穿过骨折线，3例有骨皮质缺损，3例在使用钢板的同时还采用了钢丝捆。 　　1.2一般方法 　　在臂丛麻醉或全麻下沿原切口进入，在分离软组织过程中注意保护桡神经（中段、中下段骨折先将桡神经游离出来，用橡皮条轻轻牵开保护。伴有桡神经损伤症状的患者同时行桡神经探查松解术），取出原内固定物，清除骨折端间的瘢痕肉芽组织，畅通骨髓腔，咬除骨折端硬化骨，使骨折端新鲜化，复位骨折端.然后根据骨折情况选取锁定加压钢板固定骨折端，保证每一骨折端有3～4枚螺钉固定，同时依据骨质缺损情况取自体髂骨植骨，部分病例在骨折端注入从取髂骨处抽取的红骨髓[1]。 　　术后处理术后切口均放置引流管或引流条，常规应用抗生素，术后在医生指导下进行功能锻炼，骨折愈合前患肢予前臂吊带悬吊制动，尽量避免患肢负重。 　　 　　2 结果 　　本组随访6～18个月，平均11个月，所有患者伤口均一期愈合。骨折经二次手术后均骨性愈合，愈合时间3～10个月（平均5.5个月）。其中2例肩关节外展受限（0°～70°），其余肩肘关节活动恢复满意，桡神经损伤1例，考虑为术中牵拉所致，术后半年恢复正常。 　　3 讨论 　　3.1不愈合原因分析 　　通过对27例肱骨干骨折不愈合病例观察分析，其不愈合的原因主要与以下因素有关。 　　3.1.1骨折类型 　　骨折类型及局部损伤情况本组中发生在肱骨干中、下1/3段不愈合者有15例，肱骨干粉碎性骨折后不愈合者有12例，可见骨折的不愈合率与骨折的类型有一定的关系。 　　3.1.2血液循环 　　肱骨干的主要营养动脉只有一支，直接由肱动脉分出，通常在肱骨中下1/3交界处或中点附近的前内侧进入骨内，在骨皮质内下行，并发出分支。若肱骨干骨折发生于中或中下1/3交界处，则极易破坏营养动脉，发生骨折不愈合或延迟愈合。 　　3.1.3损伤程度 　　高能量的损伤往往外力作用强，造成肱骨干粉碎性骨折，粉碎性骨折块血液供应差，加之骨折局部软组织严重损伤，也是造成骨折不愈合或延迟愈合的原因。 　　3.1.4内固定物不当 　　3.1.4.1初次治疗肱骨干骨折时采用短钢板螺钉固定，骨折一端固定钢板长度未超过骨折处骨干直径的4倍，造成骨折部位固定范围不够，骨折端缺乏牢靠的固定，骨折端剪切、扭转应力持续存在，致使骨折端不能形成连续骨痂，引起不愈合[2]。 　　3.1.4.2固定前钢板未预弯或塑形不够理想，固定后使骨折端出现间隙，影响了骨折端的愈合。或是固定不当，螺钉固定在骨折线上，固定方向不与骨干垂直。肱骨下段横行骨折用顺行带锁髓内钉固定，远端锁钉靠近骨折端，应力集中，不能达到有效固定。 　　3.1.4.3运用钢丝捆扎固定破坏了骨折部位的血运，减少了骨折部位的营养来源，远期钢丝捆扎处骨质吸收，引起钢丝松动，失去内固定作用。 　　3.1.5术后护理 　　手术后恢复及功能锻炼情况术后病人功能锻炼缺乏正确的指导，患者不复查，盲目锻炼，内植物多次承受不良应力，导致内固定松动断裂，骨折不愈合。患肢过早持重，螺钉发生松动，接骨板无法产生足够的应力载荷承受力，致内固定失败。 　　3.2治疗体会 　　与传统钢板螺钉系统相比，锁定加压接骨板通过头部带螺纹的螺钉直接与接骨板上带螺纹的螺孔相锚合，形成一个内固定支架，能防止在普通钉板系统中经常出现的过度拧入所导致的骨内螺纹切割，造成螺钉与骨的咬合力下降问题。因而可有效防止脱钉和骨折移位现象发生。骨折部位复位后，首先打入加压孔使骨折端产生加压作用，然后再利用锁定加压钢板特有的锁定装置