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试析定点医院医保工作难点与对策 　　[摘 要]随着经济社会的发展，社会医疗保险制度逐步完善，享受医保的群体也不断扩大。医保定点医院担负着参保人员的医疗服务任务，它关系到医保管理部门、医院和患者三方利益，而医保定点医院的服务窗口是医院为患者提供医保服务的前沿，窗口服务中的问题，直接关系到参保患者医保就医。通过对医保窗口服务中的难点问题进行分析，提出解决对策，规范服务，是做好医保工作及保障医保基金安全的关键。 　　[关键词]定点医院 医疗保险 管理 　　中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）21-0340-01 　　我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要组成部分，是与国计民生息息相关、影响社会、影响民众生活的头等大事[1]。城镇职工基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，它的推行将传统的“医院-患者”服务消费关系转变成为“医院-患者-医疗保险-政府监督”这一复杂多元的消费模式，医院面对竞争激烈的医保市场环境，必须有及时、全面的医保信息，科学决策，降低成本，增强效率，控制医疗费用[2]。作为医保定点医院，医保管理工作需要从功能型逐步向管理型、智能型转变，在医保工作中不可避免会遇到问题，只有发现问题，分析原因，找出对策，医院医保管理才能更加完善。 　　1.医院医保工作中的难点 　　1.1 提高医院经济效益与降低医疗成本的矛盾 　　收支平衡是医疗保险平稳运行的前提，目前，扩面征缴、提高缴费基数和控制医疗费用支出为医保工作的重点，对医院实行总额预付，人次费结算方式，加大对医院费用的控制力度，并将能否控制医疗费用增长作为医疗改革的一项重要指标，由于政府和社会对医院的投入不足，因此医院将医疗补偿作为主要收入来源。为求得医院的发展，会产生利益的冲突，也就是说，基本医疗保险基金筹资与职工工资总额挂钩，实行“以收定支”原则，这就在很大程度上限制了医疗消费，限定医院总收入，医院成为矛盾中心，既要满足病人的需要，又要控制医疗费用，同时还要承担补偿不足的重压[3]。 　　1.2 患者与医保之间的矛盾 　　1.2.1参保患者对医保政策的误解 　　报销比例问题，如烟台市在职职工在三级医院住院，起付标准至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。而这个报销是在自费项目后，剩下的才按照医保政策报销，可参保患者往往认为住院花的总费用按照规定的比例报销，由于患者对相关政策或报销比例的不理解，容易与医院发生矛盾。 　　1.2.2参保患者办理医保手续繁杂 　　随着医疗保险政策改革，门诊大病和慢性病业务开展，为方便参保职工，门诊及住院都已实行即时结算。新形势下医保管理部门门诊业务量不断加大，参保患者门诊就医及报销，由于不了解医保办理手续，加之医院的医保窗口不足，常常造成患者排长队等候的现象，门诊大厅就医人群拥挤。医保窗口面对各种身份、素质的人群，困难是可以想象的，有些问题一时解决不了，像滚雪球一样，问题越堆越大，患者很容易产生情绪波动甚至发生纠纷或上访。 　　1.3 医疗质量有待提高 　　目前定点医疗机构为了增加经济收入，将医药费与医护人员的工资、奖金直接挂钩，只要知道患者有医保，医院一般不希望患者过早地离开医院，从而造成在诊疗过程中违规行为时有发生，主要表现为放松入院标准、挂空床住长院、不合理检查和治疗、冒名顶替、串换药品等现象，不仅使患者的经济负担加重，也增加了医保基金的支出，因而医生很难做到合理用药、合理检查，医疗质量可想而知。另外，由于参保人员对目前的医保政策和检查、治疗、用药范围等规定不完全了解，从而使群众监督的效力失效。由于一些医院片面追求经济利益，未能从长远的角度考虑问题，故对医疗技术的质量问题不够重视，从而使医疗诊断符合率趋于下降，出现人为推诿一些患者，引发医患各种矛盾[4]。 　　2. 针对困难提出对策 　　2.1 加强对医保政策的宣传 　　近年来，烟台市福山区积极推进基本医疗保险制度改革，逐步提高参保人员医疗保险待遇水平，为使辖区内参保人员及时享受到新形式下的医保待遇，政策宣传到位是关键。而定点医院的广大医务工作者，既是医保业务直接经办人员，也是医保政策的宣传员。他们对医保政策的掌握程度和执行力度不仅对医保基金的安全使用产生决定性作用，而且作为医保对外的服务窗口，直接影响社会对医保政策的认知和对医保的支持。作为定点医院，应在全院范围内做好对医务人员的医保政策宣传，人人都了解并掌握一定的医保政策内容和规定，树立人人都参与医保管理的意识，人人都当好参保人员的义务宣传员，耐心解答患者提出的各种有关医保方面的问题，为患者排忧解难。通过电视媒体新闻报道、发表专题文章、印发宣传册、宣传车、横幅