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阴道分娩中产后出血高危因素及防范 　　摘要：产后出血是产科常见且严重的并发症之一，是产妇死亡的首要原因。产后出血患者在产前通常就存在一种甚至多种高危因素。因此，所有产科工作者应当重视产前的高危因素，及时进行处理，从而降低产后出血的发生率。 　　关键词：产后出血；高危因素；防范； 　　产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是全球孕产妇死亡的第一位原因，是产科需要攻克的主要难题，也是评价每个地区医疗水平的重要指标。严重的产后出血给产妇造成严重的并发症，甚至丧失功能，比如子宫切除、DIC、席汗综合征等。产后出血大多数在产前就存在高危因素，我们产科人员能够在产前、产时及早发现，给予预防，对产后出血做出第一时间的诊断及正确的处理，就可以减少产后出血的发生或者减少产后出血的危害性。产后出血重在预防，及早发现高危因素并进行干预，可以有效降低产后出血的几率。 　　1、产后出血的高危因素 所有产妇都有发生产后出血的可能，但具有一种或者多种高危因素的孕产妇更容易发生产后出血。2009年中华妇产科杂志发表的产后出血预防与处理指南列出了产后出血的高危因素。[1]（见下表） 　　产后出血的高危因素 　　项目 高危因素 　　宫缩乏力 全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 　　药物：过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 　　产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等 　　产科并发症：子痫前期等 　　羊膜腔内感染：胎膜破裂时间长、发热等 　　子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 　　子宫肌壁损伤：多次人流史、多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等 　　子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等 　　胎盘因素 胎盘异常：多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 　　胎盘、胎膜残留，产次多，既往有胎盘粘连史 　　胎盘粘连、植入 　　软产道损伤 宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕 　　剖宫产子宫切口延伸或裂伤：胎位不正、胎头位置过低 　　子宫破裂：前次子宫手术史 　　子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 　　凝血功能障碍 血液系统疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 　　肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 　　产科DIC、羊水栓塞、中度―重度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期 　　针对上述高危因素，特别是两种以上高危因素时，应给予高度重视，它们极易造成产后出血而且多数很严重，直接威胁产妇的生命安全。 　　2、高危因素的筛查 孕妇高危因素的筛查分为两个部分：1）孕期排查。即是对孕期固定的高危因素进行排查，这些高危因素不会随着孕周的增长而变化，比如年龄、身高、体重、步态、家族史、 产妇全身因素体质虚弱，合并慢性全身疾病或精神紧张、剖宫产病史、子宫肌瘤剔除病史、多次人流及多产史等等。在孕期发现一种或几种高危因素给予按高危妊娠管理，加强孕期保健。2）产时或产后的高危因素，即是动态的高危因素，会随着孕周的增长和产程的发生而变化，比如急产、产程延长或滞产、试产失败、胎膜破裂时间长、发热等，本次妊娠合并羊水过多、巨大儿、妊娠高血压疾病，前置胎盘等等。这些作为动态的高危因素应及时发现并进行可能发生产后出血的防范。在工作中我们的临床医师，熟练掌握孕期及产时产后可能导致产后出血的高危因素，积极进行防范，提高警惕性，对可能发生产后出血的环节给予及时处理，可以有效减少产后出血发生的几率。 　　3、阴道分娩中产后出血的防范 　　3、1 产前高危因素的评估 正确进行产前、产时高危因素的评估在产后出血的防范中占有很重要的地位。 　　3、2 正确评估产后出血的量 在临床实践中，正确进行产后出血量的估计，可以更有效的指导我们进行快速诊断及治疗，但实际上临床评估失血量往往不准确。因此，正确评估失血量，是预防产后出血的前提。第八版教科书明确产后出血的定义，即胎儿娩出后24小时内阴道出血500ml，剖宫产时出血1000ml，可诊断产后出血[2]。对于如何评估失血量在指南中作出了规范，常用失血量的方法有：（1）称重法：失血量（ml）=【胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重】/1.05（血液比重g/ml）（2）容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。（3）面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。（4）休克指数法（shock index SI）：休克指数=脉率/收缩压（mmHg），SI=0.5为正常；SI=1时则为轻度休克；1.0--1.5时，失血量约为全身血容量的20%--30%；1.5--2.0时，约为30%--50%；如2.0以上，约为50%以上，重度休克。（5）血红蛋白含量测定：血红蛋白每下降10g/l，估计失血400―500ml。但在产后出血早期由于血液浓缩，血红蛋