CRRT发展与临床应用孙雪峰课件篇.ppt

CRRT抗凝注意事项 鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的肝素结合，不能中和小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用，仅能中和低分子肝素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用。 对于使用低分子肝素作为抗凝剂的患者，如采用鱼精蛋白拮抗也不能选择1：1的剂量比 应考虑长时间CRRT后肝素或低分子肝素在体内的代谢情况，选择鱼精蛋白拮抗剂量。 * CRRT抗凝注意事项 阿加曲班一定要从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药；应在CRRT结束前20分钟停止追加剂量，保证CRRT后病人凝血状态的恢复。 枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化；并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂，而不影响病人体内凝血状态，达到单纯体外循环内抗凝的效果。因此，枸橼酸钠必须从滤器前持续输入，直至CRRT结束。 * 对伴有出血风险患者以阿加曲班作为CRRT抗凝剂的有效性和安全性的研究 解放军总医院肾脏病专科医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 肖青 陈云爽 王涌 周建辉 马志芳 向晶 陈香美 * 研究背景 CRRT在重危病症救治中应用越来越广泛，但需要实施CRRT的患者，许多情况下合并出血性疾病或出血风险 如何选择选择抗凝治疗方案？ 理想的抗凝治疗需要既能达到血液净化滤器和管路中充分抗凝，保证血液净化的顺利实施；又能不影响患者体内凝血状态，降低出血风险。 普通肝素或低分子肝素不能达到理想的抗凝要求；而枸橼酸局部抗凝虽然能达到单纯的体外抗凝要求，但合并肝脏和/或肺脏功能障碍患者难以应用。 * 阿加曲班（Argatroban） 为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合。 主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出。但肾脏功能衰竭和轻中度肝功能障碍不影响其代谢 半衰期为15～20分钟 选择合适剂量阿加曲班由管路动脉端持续输入，达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢而失活，从而不影响体内的凝血过程，达到单纯体外抗凝的效应。 * 阿加曲班作为血液透析的抗凝剂，目前已经应用于肝素诱导的血小板减少症或抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者。 Ikoma H. Haemost Thromb. 2002. Hursting MJ, Nephron Clin Pract. 2008. 目前仅见阿加曲班作为CRRT的抗凝剂的个例报告。 Dager WE, Ann Pharmacother. 2003. 缺乏前瞻、对照性研究。 目的：探讨阿加曲班作为抗凝剂，对伴有出血性疾病和出血倾向患者实施CRRT的有效性和安全性。 * 研究对象 2006年7～12月满足入选标准的解放军总医院住院患者120例。 病例入选标准 因各种疾病引起合并急性肾衰竭的多脏器功能不全，需要CRRT治疗、并满足下列条件之一者： 合并消化道、皮肤粘膜等出血性疾病或外科手术后24h以内 APTT＞50s或INR＞2.0 血小板计数＜6×109/L。 病例排除标准 严重的肝功能异常 长期服用华法林等抗凝药物 既往患有血友病等遗传性出血性疾病。 * 病例分组 全部110例患者随机分为2组，共实施CRRT 351例次。 （1）无抗凝剂组：44例患者，男性29例，女性15例；平均年龄63.3±16.9岁；实施CRRT 142例次。 CRRT前给与4mg/dl肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用抗凝剂。 * （2） 阿加曲班组：66例患者，男性35例，女性31例，平均年龄63.6±16.5岁，实施CRRT 209例次。 依据患者临床出血风险，CRRT开始时从肝素泵注射阿加曲班首剂3～6mg，CRRT过程中持续追加1～3mg/h，CRRT结束前20分钟停止追加 CRRT过程中依据每2h应用床旁凝血检测仪即时检测血浆活化部分凝血酶原时间（APTT）调整追加剂量 管路动脉端APTT＞CRRT前的120%，则减少追加剂量0.05～1mg/h 管路静脉端APTT＜CRRT前的150%，则增加追加剂量0.05～1mg/h 达到APTT标准后，停止即时ATPTT监测，维持追加剂量。 * 标本采集和观察指标 2组患者分别在CRRT前、后采取静脉血检测血常规、APTT、INR、纤维蛋白原（Fn）、D-双聚体 阿加曲班组在CRRT前管路动脉端、过程中每2h管路动脉端和静脉端以及CRRT下机前管路动脉端采血，应用床旁凝血检测仪即时检测APTT。 每1h记录动脉压、滤器测压、静脉压和跨膜压，并观察滤器和管路的凝血状况。 * CRRT治疗参数 2组患者采用贝朗或PRISMA的CRRT机，选择HIPS18或M100滤器 采用前稀