Bartter综合征课件篇.pptx

Bartter综合征 1 低钾血症 尿钾低 血压高 尿钾高 丢失或分布异常 血压正常 高血压低血钾综合征 血HCO3-高 血HCO3-低 血氯高 利尿剂 低镁血症 Bartter综合征 Gitleman综合征 其他 肾小管酸中毒 间质性肾炎 ATN多尿期 肾后性梗阻恢复期 低钾血症诊断流程 2 3 病例特点 48岁女性，以间断四肢乏力为主症 20余年前发病，1个月前服用甲泼尼龙后症状加重 血压正常 低血钾，低血氯，高尿钾，低尿钾，低尿钠，低尿氯 代谢性碱中毒 高肾素高醛固酮 4 Bartter syndrome Gitelman syndrome 低钾代谢性碱中毒 可低钠低氯 高肾素高醛固酮 肾小球旁器增生或肥大 真正的病因尚不清楚，可能为常染色体隐性遗传 GS 的发病年龄晚，多见于青春期或成年，可无明 显症状而于体检时发现。最常见的是肌无力，其次为肌 肉麻木、疲劳、手足搐搦、面神经症等，这与低钾、低钠以 及GS 独特的低血镁、高尿镁及低尿钙有关 5 【发病机制】 基因突变导致远端集合管（DCT）和Henle氏襻升粗支（TALH）离子转运通道异常，发生水盐吸收障碍。 Bartter综合征球旁装置肥大增生，引起肾素和醛固酮升高 1．血管壁对ATII的反应有缺陷，导致肾素生成增多和继发性醛固酮增多。 2．近端小管钠重吸收障碍，钠负平衡，低钠饮食亦不能逆转肾性失钾。 3．前列腺素生成过多，使肾小管失钠，血钠减低从而激活肾素一血管紧张素系统。 4．髓袢升支厚壁段对氯化物转运障碍，氯化物重吸收减少，钾排泄增多导致低钾血症。低钾血症刺激前列腺素E2的生成，并使血浆肾素活性和血管紧张素II升高。前列腺素E2升高后血管对ATlI不敏感，因而血压正常。 6 分型 Ⅰ 型BS 患儿的染色体15q15‐21 上存在SLC12A1 基因的突变，为常染色体隐性遗传。该基因编码Na‐K‐2Cl 转运体蛋白NKCC2 ，表达于肾小管髓袢升支粗段（thick ascending limb ，TAL）的管腔膜上，负责Na＋ 、Cl－ 、K＋ 的重吸收，并间接影响Ca及水的重吸收 Ⅱ 型BS 由11q24 上的KCNJ1 基因突变所致为常染色体隐性遗传 ，临床上也归于新生儿型BS 。KCNJ1 基因编码电压依赖的K＋ 通道蛋白ROMK ，该蛋白有1种亚型：ROMK1 位于中心集合小管（cortical collecting duct ，CCD） ，可分泌K＋ ，受醛固酮的调节；ROMK3 位于TAL ，可将重吸收的K＋ 转运回小管液中，维持小管液中的K＋ 浓度，以保证NKCC２ 功能的正常发挥；ROMK2 于CCD 和TAL 上均有表达。 Ⅲ 型B 属于经典型BS ，是由1p36 的CLCNKB 基因突变引起，为常染色体隐性遗传 。该基因编码Cl－通道蛋白ClC‐Kb ，主要表达于髓质TAL 的基底侧、远端小管的管周膜以及皮质集合小管的A 型润细胞上，可将上皮细胞重吸收的Cl－ 转运回血管内。 Ⅳ 型BS 临床上属于新生儿型BS 伴感音性耳聋，患儿除了上述的临床症状外，感音性耳聋为其重要特点。由于染色体１p31 上的BSND 基因突变，患儿的TAL 基底膜、髓袢升支细段、耳蜗的血管纹边缘细胞及前庭系统壶腹嵴的暗细胞上缺失了一种barttin 蛋白，为常染色体隐性遗传 Ⅴ 型BS 该型又称为BS 合并常染色体显性遗传性低血钙，临床上患儿表现出类似Ⅱ 型BS 的症状，并伴有低血钙、高尿钙和低甲状旁腺激素（parathormone ，PTH）血症，这与染色体3q13 的CASR 基因激活突变有关 GS 由16q13 上的SLC12A3 基因突变引起，为常染色体隐性遗传。该基因编码远曲小管管腔膜上的Na‐Cl 同向转运体NCCT ，后者负责Na＋ 与Cl－ 的重吸收，对噻嗪类利尿剂敏感。由于原尿中仅约7％ 的NaCl 在远曲小管吸收，因此，GS 的水盐丧失较BS 少，相应的临床症状也较轻微。 GS 独特的低血镁、高尿镁及低尿钙 7 Gitelman综合征：过去认为是Bartter综合征的一种特殊类型，现已证实两者有不同的基因突变引起，除表现为低钾低氯代谢性碱中毒、血压正常或降低外，还合并低镁血症、低钙血症及低尿钙症。Bartter综合征中多数有高尿钙症，是与Gitelman综合征的主要区别点之一。 8 诊断标准 本病的确诊依赖于基因诊断，但由于技术的限制，多数临床医师通过临床表现和血液生化检查来诊断 血尿电解质的异常为BS 诊断的首要条件： 1、难以纠正的低钠、低钾、低氯血症和代谢性碱中毒是最具特征 性的改变，以低钾最为突出，一般在2.5mmol／L 以下，甚至低至1.5mmol／L ； 2、24小时尿中钠、钾、氯