第四章-门急诊挂号与病案管理.ppt

* 一、病人信息 提高门（急）诊病案传送速度 方便门（急）诊病人查询 利于应急事件的追踪 动态掌握门（急）诊全局 * 二、挂号员信息 工作量信息 退号信息 挂号速度信息 * 三、医师工作量信息 医师工作量信息，可以全面了解医师的出诊情况，有利于各科室人员的调整与工作安排；定额定量管理，便于门（急）诊工作的统筹安排。 * 四、财务信息 财务信息，可以有效帮助挂号员及时、准确地结账，也可了解医院挂号收入情况 * 五、信息资源共享 （一）挂号是患者来医疗机构门、急诊就医的第一个环节，挂号信息可以传给其他各个环节共享，减少其他环节的重复录入，也可保证其他环节信息的连续性、安全性、提高准确性。 （二）门、急诊挂号信息也可以用于门、急诊管理，提高门、急诊医疗效率及服务质量。 （三）通过分析挂号环节患者流量变化，利用信息化技术建立多形式并存的挂号模式，患者可以通过手机预约挂号的同时了解医疗机构目前就诊情况等相关信息。 * 五、信息资源共享 （四）挂号信息显示系统通过门、急诊大厅内的大屏幕显示出诊专家的科别、姓名、职称、可挂号数量、已挂号情况、挂号费金额，并能随时更新可挂号数量，对于停诊及号已挂满的信息用红色显示。同时，该系统可在不显示挂号信息的时段，宣传介绍本医疗机构医疗特色、专家特长及各专业科室情况，为患者提供了一个方便快捷了解医疗信息的平台。 （五）门、急诊大厅内设置的触摸屏查询系统，可查询所有门诊科室及副高级以上专家的情况。还增加了药品查询、一次性用品查询、各种治疗项目查询的功能，以及最新先进医疗技术应用情况查询。系统中还嵌入了患者费用查询功能，患者只要输入自己的就诊卡号，就可查询就诊的全部记录（包括门、急诊及住院），并能够显示收费明细。 * 第四节 门诊病案的管理 1 门诊病案的建立 2 门诊病案的内容 3 门诊病案的收集、整理和保管 4 门诊病案的利用 5 门（急）诊检查、检验报告的管理 * 一、门诊病案的建立 门诊病案是病人在医疗机构门（急）诊就医、治疗情况的文档记录，并在病人首次到门（急）诊就医时开始建立。内容包括病人的基本信息、医疗情况信息、医学检查、检验情况信息及其他信息。 门诊病案管理是依据国家有关法律法规，利用现代化的管理手段，对门（急）诊病案的形成、收集、整理、鉴定、保存、利用、质量检查、统计等实施的一系列方法和手段。 * 一、门诊病案的建立 《中华人民共和国侵权责任法》第61条规定医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并保管病历资料，这是国家法定赋予医疗机构应建立和保存病案（包括门诊病案）。 但是由于我国医疗机构门诊工作量大，城镇流动人口多，源源不断产生的病案与医院保存病案的空间有限相矛盾，鉴于上述情况卫生部在《医疗机构病历管理规定》第3条规定，在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的其门（急）诊病历由患者负责保管。 当前众多的门急诊患者在医院全部建立病案或都不建立病案均不符合现实情况。为此，很多医疗机构根据临床、教学、科研、管理、医疗付费和法律的需求对门诊病人有选择的建立和保存门、急诊病案。 * 一、门诊病案的建立 （一）门诊病案的建立 收集病人的基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、户口所在地址、现在住址、就诊卡号、联系电话等 查询并确定门诊病案号码 建立门诊病案及病人姓名索引 * 一、门诊病案的建立 * 一、门诊病案的建立 * 一、门诊病案的建立 (二)建立门诊病案的原则 按需求建立门诊病案 病案不可重复建立 病案建立采取实名制 * 一、门诊病案的建立 (三) 病案信息变更原则 病案号合并原则 将近期建立的门诊病案资料归入较早建立的病案内，把病案号码更改成最初建立的病案号码，并做好变更记录。 姓名及个人信息变更原则 因患者姓名发生变更或录入错误的，需患者出示本人法定身份证明材料，核实确定身份的情况下进行变更，变更后必须在病案首页予以注明，并加盖公章留存身份证明材料。 * 二、门诊病案的内容 （一）门诊病案的内容 病人首次到医疗机构门（急）诊就医建立病案时即开始形成 从病人基本信息记录开始到就医结束时所记录的有关病人的一切医疗信息，包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、检查化验报告结果记录、初步诊断、治疗意见及诊断证明等，以及各种检查、检验报告单的收集。 患者基本信息的录入或填写，由门、急诊病案管理人员完成；医疗信息记录则由医师、医疗技术人员和护理人员完成；各种检查、检验报告单的回收、整理、粘贴由门、急诊病案管理人员完成。 病人的所有资料经病案管理人员按一定要求进行整理，装订后形成病案。 * 二、门诊病案的内容 （二）门诊病案内容的要求 病人的基本信息资料要详细、完整 医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰 医生签字要清楚 各种检查、检验报