第五章-住院病案管理.pptVIP

* * 第三节 住院病案的收集与整理 1 住院病案的建立与形成 2 出院病案的回收与管理 3 出院病案的整理 4 出院病案的排列 * 一、住院病案的建立与形成 （一）住院病案的建立 1、病案通常从病人第一次在挂号处、住院处或在急诊就医时开始建立 2、建立病案的第一步是收集病人基本和准确的身份证明资料 3、为病人分派一个病案号 4、如果病人准备住院或留在急诊室观察，则必须有暂定的或明确的住院诊断，即病人接受治疗的原因必须记录在病案首页上，然后病案随病人被一起送到诊室或病房。 * 一、住院病案的建立与形成 （二）住院病案的形成 1、建立住院病案并分派病案号 2、病房医师、护士的诊疗和护理记录 3、病人的治疗过程、最后诊断和出院记录 4、病人住院期间的所有资料返回病案科 5、病案的整理、装订和归档 * 一、住院病案的建立与形成 一份完整病案的标准: 1、有足够的资料证实已作出的诊断 2、叙述执行的是什么手术、为什么做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程 3、叙述最后的诊断及外科手术操作 4、由治疗病人的医务工作者签名以证实无误 5、如果病案是逐步汇集的，应有足够的资料使其他医师或卫生工作人员能够接管对该病人的治疗 6、完整地收集病人所有的医疗资料及相关资料 7、严格按照资料顺序的规定进行整理、装订 8、完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保存病案的目的 9、准确无误地归档 * 一、住院病案的建立与形成 （三）病案的基本内容 1、鉴别资料 为了将来用于医疗、法医鉴定、科研和教学，病案必须包括足够的资料用以鉴别病人的病案。如：病人姓名、性别、年龄、出生年月日、民族、国籍、工作单位、家庭住址、籍贯、身份证号码、病案号等等。 2、病人的病史记录 记录病人的既往病史、现病史以及家族的疾病史。 3、常规体格检查记录 记录一些与本次病情有关的具体检查及常规的体格检查，通常有呼吸系统（肺）、循环系统（心脏、血压）、消化系统（肝、脾）、神经系统等的叩、听、触检查记录。 * 一、住院病案的建立与形成 4、病程记录 记录病人在住院期间病情的发生、发展及转归过程。包括：首次病程记录、日常病程记录、 上级查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录 、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前记录、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录等一切有关病程进展的记录。 5、诊断及治疗医嘱 该部分记录包括医师的会诊记录（会诊指当某科病人的疾病在治疗过程中疑有他科情况时，请他科（或他院）医师共同对该病人的病情做出诊断和治疗的活动过程）。拟诊断、治疗所施方法的医嘱（医嘱指医师为病人的治疗给予护士的指示记录，医嘱分为口头医嘱、临时医嘱及长期医嘱）。 * 一、住院病案的建立与形成 6、必要的诊疗通知及病人同意书 这部分记录包括：病人病重、病危通知书（此通知书是下达给病人家属的，为一式两份，病人家属及院方各执一份）和医疗操作、手术同意书（凡进行具有一定危险性或对病人可能造成一定不良影响的操作时，需征得病人或病人家属或其授权人的签字同意方能进行）。它们具有一定的法律作用。 7、临床观察记录 是医师及护士对病人病情观察的记录，如病人体温单、护理单、特别护理记录等等。 8、操作及实验室检查报告 如临床所做的腰穿（抽取脑脊液）、骨穿（骨髓穿刺）、活组织检查等报告；各种生化检验，如：血、尿、便常规报告； 光、放射、扫描、核磁共振、超声检查、心电图检查等报告。 * 一、住院病案的建立与形成 9、医疗结束时的结论 出院记录通常称之为出院小结，其内容包括最后的诊断、治疗后的结果、治疗过程的小结（简明扼要）及对病人出院后的建议等。 10、病案的特殊标志 不论是住院病案还是门诊病案，有些重要的医疗信息需要使用特殊的标志迅速引起使用者的注意。如：①青霉素过敏。②患者装有心脏起搏器。③肾透析的病人等。这些信息应在病案首页特殊的标题上显示出来。如果这些内容出现在病案资料的其他地方，应使用色标以表示这是使用者需注意的特殊和重要的资料。病案工作者在整理时，有义务提醒医师对重要的问题或事件等信息的遗漏及时补充增添，并按有关规定做出明显的标志。 * 二、出院病案的回收与管理 病案管理人员应在病人出院24小时内将所有的出院病案全部收回。 对未能按时收回的病案应有记录。 * 三、出院病案的整理 （一）出院病案的整理 整理工作是将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并检查病案内的各个组成部分，以确定资料的完整性、准确性，使病案的组成统一化、内容系统化，便于使用时能较快地找到所需要的资料。 病案整理是一项极细致的工作，各科记录项目不同，各种疾病的常规