内科学(病历书写常见问题剖析).ppt

病历书写常见错误剖析 ;1;主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉2个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？;2.有症状，部分主诉用病名;3.以次要症状为主诉;错误示例;错误示例;主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。 现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；②肺部感染。;主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：颅咽管瘤术后。;主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39oC，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。 体格检查：T38.8oC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm...... 初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。;作业评讲;作业评讲;;2;1、 主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述;主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：患者自诉5年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天来症状加重,伴有尿量减少,约200-300ml,伴乏力、恶心、食欲不振......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①双肾多发性结石并双肾积水；②肾功能衰竭。;3.现病史中病情发展、诊治经过简单;错误示例: 主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。 ???病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理...在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡...... 体检检查：T36?C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色...... 初步诊断：①冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；②肺部感染。;评 析 ;主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。 现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（B细胞型，无裂细胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院 ......(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。 入院诊断：非霍奇金淋巴瘤 ;;患者5年前受凉后出现低热、咳嗽、咳少量白色粘痰，自测体温最高为38℃，以午后发热为主，呈阵发性连声咳，在当地社区诊所就诊，当时考虑为“肺炎”，给予青霉素、氨溴索药物治疗（具体剂量不详），连续治疗1个月，上述症状不见好转，体重逐渐下降， 随后行胸片检查提示“浸润型肺结核，同时肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月（具体剂量不详），症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白粘痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，咯血，暗红色，，量少，每天约10ml，无血块，伴午后低热、盗汗、胸闷、乏力，今又来诊。病后精神疲倦，睡眠稍差，进食少，大小便正常，体重下降4公斤。;;; 包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。;本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。;作业错误分析;　是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。　;错误示例;错误示例;错误示