医院病历检查.pptVIP

2014年8月护理文书质量反馈 LOGO /379538905 汇报内容 本月文书检查问题 1 整改措施 2 下月计划 3 小儿科 97.9% 干一科 97.9% 普外一科 95.8% 日间病房 95.8% 消化科 97.9% 干二科 97.9% 普外二科 97.9% 肿瘤2 97.9% 呼吸科 97.9% 干三科 95.8% 乳腺科 97.9% 综合内科 95.8% 肾病科 97.9% 介入科 97.9% 骨脊柱科 97.9% 骨科 93.7% 血液科 97.9% 心外科 95.8% 神经外科 97.9% 肝病科 93.7% 内分泌 97.9% CCU 97.9% 神经内科 97.9% 神内科 95.8% 传一科 97.9% 心内科 95.8% 肿瘤科 97.9% 中医科 97.9% 传二科 97.9% 产科 95.8% 胸儿外科 95.8% 普外科 93.7% 放疗科 97.9% 妇科 95.8% 五官科 95.8% 肿瘤科 1 95.8% 各科室分数 各科室存在的问题 体温单存在的问题 1.体温大于38.5无降温标识 4/36 88.8% 普外一（691053）心外科（689921）肾病科（692685）血液科（691966） 2.入院时间与接诊时间不符 7/36 80.05% 妇科（692566）产科（693024）日间病房（692888）（692649）五官科（693078,693011）干三科（692974） 3.入院当天无TPR或（和）或血压或（和）体重 4.入院时或住院期间漏画大便 5/36 86.1% 心内科（691683）心内CCU（692819）骨科（690374）介入科（691331） 肝病科 各科室存在的问题 5.规定时间内漏画T、P、R 9/36 75% 肾病科（692094）儿外（692520,692982）干三科（674761）血液（33329）骨科（33203）普外（33335、33407）综合内科（33331） 6.转科当天漏填血压或体重 4/36 88.8% 产科（691385）心外科（687770）肝病科（33084）骨科（33121） 7.开立医嘱测血压2/日或称体重或灌肠，体温单未体现 3/36 91.6% 消化科（691746）神经外（688177）乳腺/肝移植（691461） 8.入院当天血压填写不规范 3/36 91.6% 普二（690838）肿瘤科（685779）肿瘤1（33344） 各科室存在的问题 9.术后无血压 10.体温单脉搏和（或）呼吸填写有误 11.体温单未填写诊断 12.入院当天体重填写错误 13.翻页无体重或血压 各科室存在的问题 液体出入量单存在问题 1.出入量记录与体温单填写不符 1/35 97.2% 骨科（690374） 2.液体出入量总结有误或漏记 1/35 97.2% 肿瘤1（33344） 各种护理记录单存在问题 1.护理记录单TPR与体温单不一致 4/36 88.8% 神经内科（691457）内分泌（692562）传二（691892）传一（691230） 2.危重护理记录单记录不及时、不准确，未突出重点 6/36 83.3% 血液（33458）肿瘤1（32784）肝病科（32660）骨科（33209）普外（33490）综合内科（33375） 各科室存在的问题 护理交接单 普外一（692462，请假回病房后无具体时间描述） 妇科（692374，缺护士签字，请假回家后无具体情况描述） 产科（692337，缺护士签字） 心内科