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营养支持的临床药师视角 赵彬 北京协和医院药剂科 我院营养支持小组NST • 医生：营养支持会诊、营养处方等 • 护士：PICC置管、导管维护等 • 药师：处方审核、用药监护等 临床药师关注点 • 配伍禁忌与稳定性 • 个体化审核 • 药物相互作用 • 患者用药监护 • 患者教育 ASPEN 2008年 配伍禁忌与稳定性 • 配伍禁忌 – 钙磷沉淀 化物 – VC 、安达美、潘南金 学理 • 稳定性 反反 – 脂肪乳（一价、二价阳离子） 应应 – 维生素（水溶性、脂溶性） – 保存条件 – 3升袋材质 个体化审核 5 个体化审核 （从处方回到患者） • 适应症、PN or EN • 疾病、生理 • 总能量 • 糖脂肪供能比 • 电解质平衡 • 制剂的选择 例：肥胖患者的能量需要 • 我国正常患者 BMI 18.5 - 24 • 营养不良及正常患者：实际体重 • 成人危重肥胖患者：PSU公式（Evidence Grade: High） • 成人肥胖患者：MSJ公式（Evidence Grade: Moderate） A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23 Penn State University （PSU）公式: RMR (kcal/d) = MSJ(0.96)+Tmax(167)+VE(31)–6212 RMR (kcal/d，60岁) = MSJ(0.71)+Tmax(85) + VE(64)–3085 (VE=每分通气量(L/minute); Tmax=24h前最高体温摄氏度) Mifflin–St Jeor （MSJ）公式: Men (kcal/day) = 5 + 10 ×Weight (kg) + 6.25 ×Ht(cm) – 5 ×Age(y) Women (kcal/day) = –161 + 10 ×Weight (kg) + 6.25 ×Ht(cm) – 5 ×Age(y) (Weight为实际体重) A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. J Parenter Enteral Nutr. 2013.08.23 例：血钙问题 • 血钙校正公式 • Ca校正 = Ca实测 mmol/L + 0.2 X (4 – 0.1 X Alb g/L) • 2.1 ~ 2.7 mmol/L • 血钙低与白蛋白有关，游离钙未必低 个体化审核 肾功能衰竭患者 低氮、高能量（e.g. 2%氨基酸、47%葡萄糖） NPC：N 约500：1 肝功能衰竭患者 可选用肝病用氨基酸（15AA、20AA ），20-40 g/day 如选