分娩镇痛现状与进展ppt课件.ppt

中度 产程与疼痛 第一产程 疼痛刺激主要由子宫产生 宫缩可能导致子宫平滑肌缺血 导致缓激肽、组胺和5-羟色胺释放 子宫下段和子宫颈的伸展延长 刺激机械性感受器 这些刺激伴随交感神经的感觉纤维进入腰部交感丛，进入T10-L1节段 相应脊神经节段支配皮区的牵涉痛 临产妇描述这种疼痛 钝痛并且往往定位不良 下腹部痛、背痛、肠痛 后期因产道的伸展和扩张，可出现 直肠、下骶部、肛门，或大腿部疼痛 分娩痛涉及T11-12支配区域 分娩痛扩大到T10-L1支配区域 重度 产程与疼痛 第二产程 阴道和会阴部牵拉、扩张 助产器械的应用 躯干传入神经通过会阴神经 将冲动传导到S2-4水平 主要表现阴道和会阴痛 锐痛，定位准确 阴部神经支配区域 少数产妇出现股或下肢牵涉痛 这一阶段往往需要用医学方法来减轻疼痛 分娩镇痛（硬膜外阻滞） 局部麻醉 中度 重度 产程与疼痛 第三产程 胎儿娩出后至胎盘排出阴道的阶段 时间跨度：约5～15min 宫缩暂停片刻即重新开始 胎盘因子宫收缩会从子宫壁剥落移向子宫口，产妇需再次用力使胎盘脱出 检查胎盘及隔膜 确认全部排出 任何留在子宫内的碎块都应避免 检查子宫 确认在继续收缩 防止胎盘剥落处出血 外阴切开术伤口缝合 “第四产程” 目前主张：产后2小时 因产后出血大多发生在这2小时内 在这段时间里产妇仍需留在产房观察 一切正常 2小时后产妇送到休息室 分娩过程真正结束 产程与疼痛 分娩疼痛特点 外周和中枢机制共同作用 分娩疼痛程度的影响因素 心理准备 分娩过程中的情感支持 以往经验 患者对分娩过程的期望 缩宫素的作用 胎位 分娩疼痛是妇女所能体验到的疼痛中最剧烈之一 60%初产妇 描述宫缩痛 承受不住 无法忍受 极度剧烈 极其痛苦 疼痛的影响因素疼痛治疗的必要性和常用方法 分娩 cqdpmz@sohu.con 国内外无痛分娩的现状 产妇分娩是否痛苦 反映了一个社会的文明程度 为产妇减轻痛苦 是对生命个体的尊重，也反映出一种生育文明 产妇选择无痛分娩 美国：占85% 英国：高达90% 中国：不到1% 目前国内一些大医院也逐步开展这项技术 开展无痛分娩对医院的长远发展是有利的 与剖宫产风险的相关因素 年龄 体型 产妇产科并发症（糖尿病，先兆子痫） 胎儿体重 产科从业者 产妇保险类型 生产次数 引产 羊膜早破 硬膜外镇痛（特别是分娩早期的硬膜外镇痛） 这些相关性并不绝对意味着因果关系 功能障碍性分娩、巨大胎儿以及胎位不正 可能增加分娩镇痛，与剖宫产风险相关 选择椎管内镇痛的产妇剖宫产率高于不选择镇痛者？ 如果椎管内镇痛对分娩结局产生负面影响 就应该有量效关系 较高强度的镇痛应该与剖宫产率较高相关 传统的0.25%布比卡因硬膜外镇痛与产生较弱镇痛作用（低剂量布比卡因/芬太尼）的硬膜外或腰硬联合（CSE）技术 结果显示：两者之间的剖宫产率无任何差异 椎管内分娩镇痛并不会增加剖宫产率的风险 参阅2013年第64届ASA年会资料（长海医院编印） 分娩期间疼痛较剧烈的产妇 低剂量布比卡因-芬太尼分娩镇痛期间需要≥3次硬膜外追加剂量的产妇 哌替啶自控静脉镇痛（PCIA），自行给予哌替啶≥50mg/h的剖宫产率高于小于50mg组（20%/2%） 提示疼痛及其随后对硬膜外镇痛的需求 可能是剖宫产风险的一项指标 阴式分娩产妇硬膜外镇痛起效 所需布比卡因最小局麻药浓度低于剖宫产产妇 分娩时椎管内镇痛的时机 早期硬膜外镇痛 早期全身阿片类药物镇痛+分娩后期硬膜外镇痛 两者比较结果：剖宫产风险并无增加 Chestnut研究结果： 初产妇分娩早期（宫颈口3-5cm）硬膜外镇痛 与分娩后期（宫颈口≥5cm）硬膜外镇痛比较 剖宫产率并无差别 Wong，随机750例，自主分娩的初产妇 宫颈口＜4cm时采用椎管内或CSE镇痛 早期采用全身氢吗啡酮镇痛+宫颈口4cm时采用硬膜外镇痛 两组剖宫产率无任何差异（17.8%，20.7%） 另一项449例初产妇随机对照 早期硬膜外分娩镇痛（宫颈口开放平均为2.4cm） 早期哌替啶镇痛+后期硬膜外分娩镇痛（宫颈口4.6cm） 剖宫产率也无差异（13%，11%） 中国的一项12000例初产妇随机研究 分娩早期（宫颈口1-4cm）采用硬膜外镇痛 与全身阿片类药物镇痛者 剖宫产率无任何差异 总的结论： 分娩早期镇痛并不增加剖宫产的风险 以往强调初产妇等到宫颈口达到4-5cm才开始硬膜外镇痛的担心 依据不充分 参阅2013年第64届ASA年会资料（长海医院编印） 硬膜外阿片类药物镇痛 与全身阿片类药物镇痛 对器械（产钳或吸引器）辅助下阴式分娩率的影响 多数系统回顾分析结果认为： 硬膜外镇痛与器械辅助下阴式分娩风险增加有关 而与全身性镇痛无关 Segal的分析结果： 椎管内分娩镇痛后并不会增加器械辅助下阴式分娩率