《护理文书书写规范1》课件.pptVIP

护理记录应当根据专科的护理特点设计 并书写，以简化、实用为原则。 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。 日期记录为“－月－日”，时间具体到分钟。 记录的具体内容包括病情观察情况、护理措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等 每周记录１－２次。入院当天、手术当天及出院前应有记录，患者并病情变化时随时记录。 中医院护理记录需体现辩证施护措施及效果。 一般患者护理记录可与危重患者记录合二为一，可选用“护理记录”表格。 １）、意识；清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄。如果使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录；“镇静状态”。 简化护理记录新书写标准《试行》 体温 发烧的病人处理后均需复测体温。复测体温记录：三测单上有对应的　吊灯泡；三测单上没有对应的在重护单上记录；三测单上有对应时间记录的，护理记录单不需重复记录。 体温 如中枢性发热、癌性发热等特殊患者，如持续高烧，在重护单上说明，并每４小时测量一次。 降温处理措施：有医嘱体现的不写重护单；无医嘱体现的写重护单，例如：“发热，告知医生，嘱其多饮水＂ 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 护理文书书写规范