颅脑外伤后同期行脑室—腹腔分流术及颅骨修补术的临床观察.pdfVIP

天津医科大学硕士学位论文 月IJ吾 研究现状、成果 颅脑损伤多因交通事故、工矿事故、运动损伤和高处坠落等造成，由于伤 及中枢神经系统，因而致残率、死亡率均高于其他各部位损伤【lj。重型颅脑损伤 常需开颅清除血肿并去骨瓣减压，以缓解颅内高压。随着颅脑创伤规范化救治 的推广及标准外伤大骨瓣减压术的合理应用，重型颅脑损伤病人的早期手术救 治成功率不断增高，但创伤本身或因手术所造成的各种并发症都会对患者预后 产生不利影响，颅骨缺损、脑积水、脑膨出等在此类病人中较常发生11,2,3]。 当颅骨缺损面积较大时，不仅给患者带来较大的精神负担，而且因脑组织 缺少完整的颅骨保护屏障，易出现受伤及一系列继发性症状，如头痛、眩晕、 易激惹、癫痫、无原因的不适感和焦躁不安、忧虑、恐惧、注意力不集中等各 种精神障碍，称为trephined综合征(颅骨缺损综合征)。患者常常会出现缺损部 脑膨出，骨缺损边缘疼痛，不能忍受的脑搏动，同时心理上产生的不安全感， 影响病人的情绪，外观上的畸形也会让病人难以参加正常的工作和社会交往【11。 因此，颅骨缺损后需择期施行颅骨修补术，如在早期行颅骨修补，症状多可缓 解或消失。 重型颅脑损伤后继发脑积水者相当多见，发生率为10％34％，可分为急性 和慢性两类【4】。急性脑积水通常发生在伤后2周之内，多为梗阻性，伤后持续昏 迷不醒或病情稳定后意识状况又进行性恶化，伴有颅内压增高表现；慢性脑积 水常发生于伤后3～6周或6～12个月，多为交通性，正常压力脑积水典型者出现 痴呆(智能低下)、步态不稳、尿失禁三联征【4】。外伤后脑积水所致的机械性压 迫和牵拉作用可引发脑缺血缺氧、脑水肿、代谢改变以及脑细胞死亡等继发损 伤。短期压迫所致的损害是可逆的，而长期过度压迫会造成不可逆的结构破坏 和持久的功能障碍，一旦发生神经元大量凋亡，分流术则无法有效改变其预后。 另外，脑积水可导致颅内压增高，高颅压必然引起脑灌注压降低，脑供血不足。 长期脑供血不足，部分脑组织逐渐缺血、坏死、软化，势必影响脑功能恢复。 因此，怀疑脑积水时应早进行影像学检查，及时明确诊断，尽快施行分流手术， 以缓解由脑积水而引起的进行性脑组织萎缩及神经功能恶化，避免造成不可逆 的神经功能损害。目前多采用V．P分流术。 万方数据 天津医科大学硕士学位论文 传统治疗方案中，颅骨修补术的手术时机多选在首次手术后36个月。如 若并发慢性脑积水，则需在分流手术后，3--6月内再择期进行颅骨修补。有专 家认为颅骨缺损早期伤口和受损脑组织恐尚未恢复到稳定的水平，主要考虑到 缺损部位硬脑膜或新生纤维结缔组织膜尚不完整或不够致密，手术操作过程中 容易破损，导致术后皮瓣下积液及感染【5J，因此不宜早期修补。但早期分流术后 延期行颅骨修补，由于局部缺少颅骨的保护作用，容易出现脑组织塌陷，加重 脑移位，从而影响神经功能恢复。另外，延期颅骨修补的患者，需经历多次手 术，既增加了手术与麻醉的风险，也增加了一定的经济负担。 近年有学者指出颅脑损伤早期是神经功能恢复的关键时期，尽早行颅骨修 补术有利于神经功能恢复【6】，6个月左右再行颅骨修补病人往往错过了最佳恢复 时期。而且越来越多的研究表明，颅骨缺损后早期行颅骨修补术是确实可行的。 早期修补可尽早恢复颅腔原有形态，改善局部脑组织的血流动力学，有利于恢 复正常的ICP及脑生理功能，促进神经功能进一步恢复，预防继发性癫痫【71。同 时可以解除颅骨缺损带来的精神负担和改善自觉症状，提高患者的生活质量。 有研究认为早期手术(3个月)不能作为颅骨修补术并发症的危险因素，早期 与晚期手术并发症的发生率并无明显差异，因此当减压窗处脑组织平坦时，如 患者一般状况好、术区无感染、符合颅骨修补适应证时，即可进行手术。 研究目的、方法 颅脑外伤去骨瓣减压术后颅骨缺损并发脑积水时，在时间上，V-P分流术与 早期颅骨修补术重叠性好，在治疗上，两项手术之间又有很强的协同性。只要 患者条件允