围手术期心血管疾病ppt课件.pptVIP

围手术期心血管疾病 基础知识与诊治原则;第一部分心血管系统基础知识;（一）心血管结构与心输出量;1. 正常心脏血管结构和心输出量;2. 结构性心血管疾病常见类型;瓣膜狭窄或流出道梗阻： 1) 影响心脏舒张期充盈(如二尖瓣/三尖瓣狭窄) 2) 收缩期血流灌注(如主/肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、F4或 F3);瓣膜关闭不全或左右室存在分流（房缺、室缺和动脉导管未闭等）： 引起心脏舒张或收缩期血液返流;心包疾病：造成心包内压力增加－影响静脉回流： 脉压差减小、休克 颈静脉怒张、肺淤血 奇脉、吸停脉 ;3. 血管疾病（主要是动脉粥样硬化-As）;;4.原发性或继发性心肌病;从心血管疾病结构的角度判断围手术期危险性;(二）心律失常与心输出量;心输出量（CO）=每搏量（SV）X心率（HR） 心率（HR）是调节CO的主要因子（约70%） 心房心室之间、左右心室之间的协调作用对维持CO非常重要 心室舒缩功能起关键作用（60~70％）;心率（尤其是心室率）快慢是的最关键因素 心率40～45bpm以下或超过160～180bpm危险 P波和QRS之间的关系 P波多QRS波少可能是传导阻滞或房性心动过速，反之为室性心动过速 QRS波的宽度 QRS波增宽见于室性心律失常、预激或束支阻滞 ;发作时心率快（160-180bpm），伴大汗、头晕眼花、口干、面色苍白以及四肢冰冷等血液动力学改变，需要积极处理 反复黑朦、晕厥或阿斯发作等严重血液动力学异常，随时可以发生室颤或猝死，危险程度很高 ;心率60～100bpm；ST段下移不超过0.05mv，上移不超过0.10mv；P-R间期0.12~0.20s；QRS 小于0.12s； QT间期0.36s~048s;正常12导联心电图？;室早二联律;左心室肥厚伴劳损;缺血性胸痛患者显著的ST段下移;不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移;前壁心肌梗死存在显著ST段抬高 （表现为 “墓碑”样 R波）;II导联;心房颤动;室速（单形性、多形性）;快速性室性心律失常;多形性室速恶化成心室颤动;严重的窦缓(心率40bpm很少见） 窦性停搏4.4?s后产生交界性逸搏;II度I 型房室阻滞;III度房室阻滞：心房和心室之间相互无传导、心房和心室收缩完全无关。P波与QRS波无关、心房率超过心室率。 His束起搏产生窄的QRS波（ 上图 ）、而更???起搏点产生宽QRS波（下图 ）。箭头表明P波。;从心律失常角度分析心血管危险性：;第二部分： 手术前的一般评估;;一、急诊手术; 二、对于择期手术： 则有必要对患者术前全面的评估，特别不能轻视病史的采集。对下列活动性心脏病状况一定要进行评估和治疗。;1、非常危险的活动性心脏病; 1、缺血性心脏疾病 2、代偿性或既往心力衰竭病史 3、脑血管疾病病史 4、糖尿病 5、肾功能不全 ;次要危险因素 高龄（超过70岁） 心电图异常（左心室肥厚、左束支阻滞或ST-T改变） 非窦性心律（如心房颤动） 未控制的高血压 ;第三部份;指南根据手术性质、大小等因素对非心脏手术进行了危险分层。 （一）高危：（心脏危险性5%) 1、主动脉或其他大血管手术。 2、 周围血管手术。 （二)中危：(心脏危险性5%) 1、 颈动脉内膜剥离术。 2、 头颈部手术。 3、 腹腔与胸腔手术- 4、矫形手术。 5、 前列腺手术. （三)低危：（心脏危险性1%) 1、 内镜操作. 2、 浅表操作. 3、 白内障手术- 4、 乳腺手术。 5、 床旁的手术。 ; 围手术期心血管疾病处理原则;1、心血管疾病与生命体征;注意低血压的原因：体质性或血容量不足？ 血容量降低（如进食少、失血、补液量少、腹泻和高热等）造成的血压动力学改变： 症状是口干、尿少 早期表现为脉压差缩小 失代偿出现低血压或休克、脉搏细弱 血压过高：注意是否为情绪激动？ 急诊舌下含服卡托普利或静脉滴注硝普钠 老年人血压不宜过低 观察有无心衰、脑水肿、高血压危象 ;2、冠心病;3、高血压;1、充血性心衰是围手术期危险的主要决定因子 2、独立危险因素(以下任何一项均是):充血性心力衰竭病史、肺水肿或夜间阵发性呼吸困难、S3奔马律或胸片的肺泡性肺水肿、肺血管的重新分布。 3、病因不同风险不一样：冠心病较高血压所致的心衰风险要大得多 ;5、心律失常和传导阻滞; 严重主动脉瓣膜狭窄手术风险最大（手术应当取消或延迟，有待换瓣后） 严重二尖瓣狭窄增加了心衰风险（术前予以干预，酌情给予球囊扩张或开胸手术；且要控制好快速的心室率。） 主动脉瓣关闭不全：主闭减慢心率使舒张期返流时间延长返流增加，较快的心室率能减轻返流时间。