1例脑梗塞合并高血压患者护理.docVIP

1例脑梗塞合并高血压患者的护理 班级姓名：153护理17班 文亚兰 指导老师：萧赪 蒋苗 一、毕业设计原始依据 病例材料：患者周某某，男性，63岁，因“头昏伴右侧肢体乏力半年，加重一天”入院。患者自诉于半年前无明显诱因突然出现持续性头昏，无头痛、视物旋转，伴右侧肢体乏力，右上肢持物乏力，站立不稳，无发热、畏寒，偶有咳嗽，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐，无意识障碍，症状持续无好转，第二天入“耒阳市人民医院”就诊，经积极治疗后症状较前好转出院，遗留右侧肢体较左侧稍差，于家中规律服药控制血压、抗血小板聚集。昨日无明显诱因头昏较前加重明显，右侧肢体乏力，右上肢持物不能，站立不行，说话时语言含糊，为求进一步诊治遂来我院就诊，于当地头颅CT考虑：多发性脑梗塞，门诊拟“脑梗塞”收入我院。患者目前精神欠佳，食欲一般，睡眠正常，大便未解，排尿正常。 既往史，有“高血压”病史五余年，血压最高达200/100mmHg未监测血压，自行服用非洛地平缓释片控制血压。否认“冠心病”、“糖尿病”病史、无“肺炎”“结核”、“伤寒”病史、无外伤、手术、输血史、无药物过敏史、个人史及家族史无特殊、预防接种史不详。 查体：T：36.6℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg，心肺腹检查未见明显异常。神志清楚，构音不良，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5cm，双侧对光反射灵敏，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右上肢肌力2级，右下肢肌力2级，病理症阴性。 入院诊断：1、脑梗塞 2、高血压Ⅲ级 三、护理计划单 姓名：周某某 性别：男 年龄：63岁 科别：神经内科 病室：二病室 床号：15 住院号：389069 日期 时间 护理问题 预期目标 护理措施 护理效果评价 签名 日期时间 解决 部分解决 未解决 07-15 10:00 躯体移动障碍：与偏瘫、意识障碍有关 患者能适应卧床状态，配合进行肢体功能康复锻炼。 给患者讲解活动的重要性。 保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。 每日做3～4次肢体的主动和被动活动锻炼。 07-30 8:30 √ 蒋苗/文亚兰 07-15 10:00 有受伤的危险:与年龄大有关 患者在住院期间未发生跌倒与受伤。 1、床铺加保护性床栏。 2、告知家属患者有跌倒的危险，要求家属24小时不间断陪护。 3、地面保持平整干燥，防湿、防滑。 4、呼叫器和经常使用的物品置于床头病人伸手可及处。 5、多巡视患者。 08-01 8:00 √ 蒋苗/文亚兰 07-15 10:00 生活自理缺陷：与偏瘫、意识障碍有关 病人在住院卧床期间生活基本需求得到满足。 帮助病人完成基本生活活动需求。 将物品放置在病人床旁，以便患者拿取。 保持病房的安静，给予病人舒适、安静生物休息环境。 07-30 8:30 √ 蒋苗/文亚兰 07-15 10:00 有皮肤完整性受损的危险：与一侧躯体不能活动有关。 病人一侧肢体活动能力改善;预防压疮。 1、保持病人床单位清洁、平整、干燥。 2、每2小时更换体位一次。 3、按摩受压部位，促进局部及全身血液循环。 4、教会病人家属进行锻炼的方法。活动时需有人陪伴，防止受伤。 07-30 8:30 √ 蒋苗/文亚兰 07-16 10:00 知识缺乏:与缺乏对疾病的认识有关 患者基本掌握疾病的相关知识。 1、了解病人对疾病的认识程度。使病人对疾病有大致的了解。 2通过学习，让病人及家属了解疾病的注意事项，日常护理，以及饮食。 3、给以清楚，充分的解释和说明。 07-20 8：30 √ 蒋苗/文亚兰 四、护理记录 2017-07-15 10:00 患者，周某某，男性，63岁，因“头昏伴右侧肢体乏力半年，加重一天”于9：45由轮椅推送入院。入院后查体：T：36.7℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg，遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，测BP、P、神志，瞳孔Q6h，陪人陪伴。患者跌倒坠床风险评分3分，上床栏防坠床，防跌倒，嘱患者加强翻身，防压疮。予以床边卫生处置，向家属行相关入院知识介绍。遵医嘱完善血常规、尿常规、大便常规、头颅磁共振等相关检查。 蒋苗/文亚兰 2017-07-15 12:00 遵医嘱予以长春西汀注射