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二、肺结核病 （一）原发性肺结核病Primary pulmonary 　　　TB [概述] 初次感染 主要为儿童，免疫缺陷病人 病变始于通气较好的肺中部 原发性肺结核病 组成： 　　肺的原发病灶：肺中部近肺膜 　　　　　　　直径１－１.５ｃｍ 　　结核性淋巴管炎：Ｘ线可见 　　肺门淋巴结结核 Ｘ线：“哑铃状” 镜下：以坏死和渗出 　　　　为主． 1.病变：表现为肺原发综合征 　　　　　　　Primary complex 肺门淋巴结结核 原发病灶 肺原发综合征 原发病灶 （Ghon灶） 肺门淋巴 结 结 核 肺原发综合征 中部近胸膜 小，直径1cm 近中央 大，超过1cm 2.病变的转归 １） ９５％自然痊愈 　　２）极少数恶化进展 　　　　（强调血道和淋巴道播散） （二）继发性肺结核 　Secondary pulmonary TB [ 概述] 再次感染 成年人 病变性质：多样，增生和变态反应为主 肺尖开始，支气管扩散为主 继发性肺结核 继发性肺结核病的类型 局灶型肺结核 浸润型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 干酪性肺炎 结核球 结核性胸膜炎 请思考：能否先从各类型的名称上 思考其相应的主要病理变化？ 继发性肺结核病的类型 局灶型肺结核（局部增生为主） 浸润型肺结核（渗出为主） 慢性纤维空洞型肺结核（反复坏死加大量纤维增生） 干酪性肺炎（广泛坏死为主） 结核球（局部较大坏死加纤维包绕） 结核性胸膜炎（渗出等） ① 病变：见于肺尖 一个或多个病灶， 多以增生为主。 ② 一般无症状， ③ 属非活动性。 少数可发展为 浸润型肺结核。 1.局灶型肺结核Focal pulmonary TB ①临床最常见的　　 活动性肺结核 　② 部位：锁骨下 　③来源：由肺尖结 核发展而来或首 发于锁骨下 ④病变：渗出+坏死 2.浸润型肺结核Infiltrative pulmonary TB 浸润型肺结核并急性空洞 ①成人结核常见类型 ②是形态最典型的开放性肺结核 ③多由浸润型发展而来 3.慢性纤维空洞型肺结核 Chronic fibro-cavitative pulmonary TB 病变特点 ①肺上部形成 慢性厚壁空洞 ②周围结核病变复杂，病灶大小不一，上旧下新，上重下轻，新旧交替。 [镜下] 空洞壁分三层： 干酪样坏死 结核性肉芽组织 纤维结缔组织 慢性纤维空洞型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 肺内扩散干酪性肺炎 穿破支气管 随痰咳出（传染源） 消化道结核 大出血 穿破胸膜 自发性气胸 结核性脓气胸 肺广泛纤维化 肺源性心脏病 治疗愈合 瘢痕愈合；开放愈合 发展与结局 如坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，严重者可造成窒息死亡。 来源：浸润型肺结核恶化进展； 急慢性空洞细菌扩散。 眼观：小叶或大叶肺组织实变， 淡黄色干酪样。 镜观：大量干酪样坏死， 周围渗出性病变， 细菌量多。 预后：病情严重，有 “奔马痨”之称。 4.干酪性肺炎Caseous pneumonia 孤立的有纤维包 裹境界清楚的干酪 样坏死灶. 直径2-5cm． 多位于肺上叶， 　病变相对静止 ， 也可恶化进展。 　　　 5.结核球（结核瘤tuberculoma ） X片上有时很难与周围型肺癌相鉴别。 X药物很难作用，也可采用手术。 　①渗出性： 浆液/浆液纤 维素性炎 ②增殖性： 多位于肺尖， 局限性胸膜增 厚机化粘连。 6.结核性胸膜炎Tuberculous pleuritis 胸腔积液 胸膜粘连 原发性肺结核和继发性肺结核区（P346） ① 时机： 初次 再次 ② 年龄： 儿童 成年人 ③ 免疫力：缺乏 有 ④ 病变： 形态单一 形态复杂