帕金森病诊断与治疗北京协和医院神经科ppt课件.pptVIP

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 0 90 180 270 360 450 540 630 720 常规治疗 加入恩他卡朋 (左旋多巴的剂量减少 30%) 时间 (min) 血浆中的左旋多巴 (ng/ml) Stocchi F et al. Movement Disorders 2000; 15 (Suppl 3): 127. 左旋多巴 正常 COMT-I的使用增加了LD平均血浆浓度，但降低了峰浓度水平，因此LD和COMTI合用产生了平稳的血浆LD水平，与单用LD相比，大脑获得更为持续的受体刺激。 儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂(COMT-I) COMTI的优缺点（1） 优点 不需滴定，易于服用 减少“关”期，增加“开”期 在对LD有效病人中改善了运动和ADL积分 如在起始服用LD时就加用COMTI可能降 低发生运动并发症的危险 COMTI的优缺点（2） 缺点 多巴胺副作用，特别是异动症 尿色改变 托卡朋引起爆发性腹泻 托卡朋与肝毒性有关 恩托卡朋由于半衰期短，应随每次口服LD时服用，每次均为200mg，每天不应超过8片 是 否 帕金森病治疗方案: 功能受损？ 是 否 药物治疗 明显震颤 ？开始神经保护治疗 多巴胺受体激动剂 抗氧化剂，DATATOP Selegiline咪哆吡 金刚烷胺 抗胆碱能药 ？年龄65岁 ？年龄65岁 ？多巴胺受体激动剂，合并用药(左旋多巴)，小剂量L-dopa 复方左旋多巴 金刚烷胺 治疗效果 疗效良好 疗效不佳 剂末恶化 异动症 低剂量而保持症状改善 提高剂量 考虑其他诊 断 合并用药（DA激动剂 +复方左旋多巴） 加用复方左旋多巴 金刚烷胺 咪哆呲 抗胆碱能药物 减少每次剂量，增加 服药次数 调整膳食 多巴胺受体激动剂转 换 COMT抑制剂 降低复方左 旋多巴剂量 提高多巴胺 受体激动剂 剂量 多巴胺受体 激动剂转换 考虑手术治 疗 苯海索（安坦）对帕金森病的疗效仅限于震颤，对少动、强直和姿势障碍均无疗效且副作用大，尤其对老年人更是如此。 注意苯海索的滥用。 选择苯海索时应符合下述标准： 多用于较年轻的患者（６０岁）； 静止性震颤为主要的症状（ 对强直、少动、 步态和姿势障碍无明显疗效）； 认知功能正常。 帕金森病的治疗: 抗胆碱药物 补充脑内多巴胺是目前最常用且最有效的方法。 外源性多巴胺不能透过血脑屏障BBB,应用其前体物左旋多巴 (levodopa)能通过BBB进入脑内, 经多巴脱羧酶脱羧转变成多巴胺, 从而起到补充脑内多巴胺的作用。 神经毒性 使用的原则 症状波动或异动症的处理 帕金森病的治疗: 多巴胺替代(1) 神经毒性? 高浓度LD对培养的多巴胺能神经元具有毒性，存活的多巴胺神经元减少 但另一些学者认为，LD治疗的病人其纹状体LD浓度远低少实验室给子的浓度，而且培养的多巴胺神经元缺乏正常脑所应有的防护。 有研究证实，在有神经胶质细胞的培养基中，多巴胺能神经元可以免受LD的毒性损害。 在临床研究中发现，正常人和正常啮齿类动物服用大剂量LD未引起多巴胺能神经元损害。但这并不能代表在患帕金森病的情况下LD对黑质神经元的影响。PD时黑质处于氧化应激状态，防御机制受损，而正常人的防御机制完好。 帕金森病的治疗: 多巴胺替代(2) 总之， 没有确切的证据表明LD对PD患者的黑质神经元具有毒性作用，尽管还不能排除存在毒性的可能，但还不能单纯因为这个原因限制该药的使用。 无论如何，与LD时代之前相比，服用LD时帕金森病患者的死亡率和致残率大大下降。 帕金森病的治疗: 多巴胺替代(3) 使用的原则 LD治疗的“蜜月”期在3-5年左右，对较为“年轻”的患者在其他药物也有效甚至可能具有保护作用的情况下，是否应当推迟使用? 回答是肯定的。但在65-70岁以上的患者，可以直接使用LD进行治疗。 1998年中华医学会神经病学学会建议药物治疗的原则为: 长期服药、控制症状; 对症下药、辨证加减; 最小剂量、最佳效果,也就是说“细水长流,不求全效”; 权衡利弊、联合用药。 帕金森病的治疗: 多巴胺替代(4) L-dopa的应用 1. 目前最有效的抗帕金森病的药物(近40年) 2. 疗效优势、多年临床使用优势、价格优势、药品供应 优势等 3. 剂量使用原则：“剂量滴定”原则，最小剂量维持最佳 疗效 4. 联合用药：其基础之上，