《内科学精品教学ppt课件同济》12心律失常讲课.ppt

心律失常 arrhythmia 协和医院心内科 李大主 ;心肌细胞的生理学特点;自律性; 窦房结自律性增高或减低，则产生窦性心动过速或过缓。 当窦房结以外的起搏点自律性增高，超过窦房结发生冲动的频率而控制了心脏搏动时，则产生异位性心动过速。 ;兴奋性;绝对不应期ARP： 0相— -55mv，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。有效不应期ERP： 0相— -60mv,膜电位复极至-60mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP。 相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。;传导性;心脏传导系统的解剖;正常的心脏激动过程;10;11;心律失常的概述; 心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活 动的频率、节律、传导速率或激动顺序发生异常称为心律失常。;心律失常病因;;心律失常分类;心律失常的分类（按快慢）;心律失常分类（按部位）;心律失常发生机制;?触发活动： 心房、心室与希氏束、浦氏组织在动作电位后产生 除极活动，称后除极 该冲动由一正常动作电位触发，而不是自发产生， 是膜电位的震荡。总是在一次正常的动作电位后发生， 故称为后除极或后电位。 当后电位达阈值时则引起一次触发活动，若连续发生 则为心动过速。 ;触发活动;触发激动诱发室性快速心律失常;折返机制 临床上百分之九十的快速性心律失常为折返机制所致。折返的条件要维持连续的折返，必须同时具备“折返环路”、“单向阻滞”和“缓慢传导”三相互内在联系的条件。 ;异常传导通路：目前在组织学上已经证实的有肯氏束、詹氏束、马氏束;心电图检查 长时间心电图记录 运动试验 食管心电图;症状;体征：心脏听诊;;;;辅助检查:常规心电图 ;辅助检查:动态心电图;辅助检查:运动试验;辅助检查:食管心电图;辅助检查:电生理检查;治疗：病因治疗;治疗：物理治疗;治疗：药物治疗;Vaugham Williams法;;治疗：电学治疗;;;;治疗：手术治疗;窦性心律失常;窦性心动过速;;窦性心动过缓;窦性停搏;;病态窦房结综合征;;;;;第一条??Ⅱ）（aVF）示房扑；第二条　模拟V5（a）示房颤中止后心脏暂停长达3.96秒；第三条　模拟V5（b）示短阵室上性心动过速中止后，心脏暂停，其后出现室性逸搏;;;;过早搏动;过早搏动;过早搏动（简称早搏）;64;房性期前收缩;66;继发性ST-T改变; ;室性期前收缩 的治疗 不伴 器质性心脏病的室早 ①去除诱发因素 ②使用镇静剂或小剂量的β受体阻滞剂 ③室早多、心理压力大可短时间使用普罗帕酮或美西律 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩 ①首先应治疗原发疾病，控制促发因素 ②在此基础上使用有选择性但无内源拟交感的β阻滞剂作为起始治疗，胺碘酮或索他洛尔可用于复杂室性期前收缩 ③急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室早应给予急性治疗 ;3种早搏的鉴别诊断;阵发性心动过速;阵发性心动过速;●连续出现≥3个的早搏----阵发性心动过速 ;[病例];室上性心动过速分类;76;房室结折返性心动过速;治疗 ⒈急性发作期; ;[病例];*;*;*;室速的治疗原则;*;预防复发;心房扑动和颤动;88;心房扑动（呈2∶1下传）;[病例];91;心房颤动(atrial fibrillation);心房颤动;房颤的治疗;急性房颤 1.药物转复窦律 ：心律平、胺碘酮、索托洛尔、地尔硫卓 2.电复律：紧急或药无效（?2天的房颤复律前3后4W应持续抗凝） 慢性房颤不能复律或复律后不能维持窦性心律 控制心室率：洋地黄 B阻滞剂 钙拮抗剂 60-80 BPM（静息） ＜100 BPM（轻动） 预防栓塞并发症 慢性房颤有下列危险因素其一者均应长期抗凝治疗（一律用华法林维持INR在2.0~3.0之间，若不能耐受者可用阿司匹林） 栓塞的几个高危因素：高血压，糖尿病，冠心病，充血性心衰，一过性脑缺血病史，高龄≥75岁，左室功能降低; 房扑治疗原则与房颤相同;97;二者血流动力学影响均等于心室停搏;房室传导阻滞;传导阻滞;就阻滞程度可分为 I度（传导延缓） II度（部分激动发生漏搏） III度（传导完全中断）。 ;102;103;I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）;105;II度房室传导阻滞（I型）;107;II度房室传导阻滞（II型）;连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如3∶1、4∶1房室传导阻滞等。;[病例];111;III度房室传导阻滞;房室传导阻滞【病因】;房室传导阻滞的治疗;