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颅底肿瘤的手术治疗进展杨义概述颅底肿瘤的现代外 科的治疗主要有显微外科治疗和微侵袭外科治疗， 同时与颅底肿瘤相关的仿真外科技术和分子遗传 学研究也在颅底肿瘤的治疗中崭露头角。 颅底肿瘤的显微外科治疗 近三十年来随着显微外科技术的发展，颅底肿 瘤的外科治疗取得了长足的进步。在 国外神经外科专家和一批国内专家学者的 共同努力下，人们对颅底的解剖由模糊变得清晰而 且精确，对颅底肿瘤的暴露由局限困难变得充分 容易。 颅底手术入路的显微解剖学是颅底外科得以 迅速发展的重要基础研究。各种手术入路应运而 生:双额扩展入路、扩大经蝶窦入路、经上颌骨翻转 入路、颅面联合入路、颅眶颧入路、经海绵窦入路、 经岩骨前入路( 硬膜外、硬膜下入路) 、经乙状窦 前入路( 部分经岩骨入路、经全岩骨入路) 、经迷路 入路、远外侧入路( 经髁上、髁旁、经髁入路) 等。通 过各种颅底手术入路，分别可暴露前、中、后颅底， 眶内、鞍区、鞍旁、岩尖和斜坡，鼻旁窦、颞下窝和翼 腭窝，桥小脑角区、颈静脉孔区、颅颈交界区等部 位。选择恰当的手术入路，可达到充分地显露肿 瘤、减少对脑组织的牵拉和损伤的目的。颅底肿瘤可通过颅底裂孔或破坏颅底骨质后， 由颅内向颅外或由颅外向颅内侵犯，由于病变位置 深在，解剖复杂，毗邻或侵袭重要神经血管等结构， 手术难度大，是神经外科领域最具有挑战性的课题 之一。颅底肿瘤手术治疗的并发症、致残率和死亡 率高，神经外科、耳鼻喉-头颈外科、口腔颌面外科、 眼科、整形外科和放射外科等多学科和专业医师不 断地进行探索和研究，颅底肿瘤治疗的理念发生着 变化，治疗的手段不断地发展。颅底手术入路的选择应根据肿瘤的部位、生长方式、质地、血液供应、边界等生物学 特性，与周围重要神经血管结构的毗邻关系以及患 者的临床表现和手术目标，综合分析来选择最适合 的手术入路，必要时采取联合手术入路。 神经导航技术有助于术前皮肤切口、骨瓣和手 术路径的设计，术中了解颅底肿瘤与重要神经血管 的关系，对肿瘤的定位、定向切除和确定肿瘤切除 程度具有很重要的指导意义，同时配合电生理监测 技术，可以进一步提高手术的微侵袭技巧和精确 度，减少副损伤。颅底各种修补材料和组 织瓣的改进也在不断地促进颅底外科的发展。常 用的修补材料和组织瓣有脂肪、阔筋膜、皮瓣等，例 如带蒂的鼻中隔皮瓣、经翼颞顶筋膜皮瓣、内镜下 颅骨膜皮瓣、改进的上颚黏膜皮瓣等。随着各 种修补材料和组织瓣等颅底重建技术的研究与发 展，不但术后脑脊液漏、感染等并发症大为减少，而 且使手术后患者的功能和美容有了很大提高。 正是由于颅底显微解剖学的研究和应用，恰当 的手术入路和颅底重建技术以及显微镜下正确的 显微操作技术使得医师可以处理颅底所有部位的 各种肿瘤，在颅底肿瘤手术治疗的全切除率大大提 高的同时，并发症、致残率和死亡率也大为降低。颅底肿瘤的微侵袭外科治疗 随着神经外科微创时代的到来和人们对生活 质量要求的提高，大切口、广泛暴露的经典颅底外 科手术所带来的大创伤和副损伤的弊端日益显现， 颅底肿瘤治疗的理念也悄然发生着变化，采用最大 限度保留神经功能为核心的微侵袭手段切除颅底 肿瘤逐渐成为主流。 学者们对一些手术入路进行适当的改良，开始 选择创伤小的手术入路取代创伤大的入路。比如 我们选用耳前直切口代替颞枕马蹄形切口，选用额 外侧入路或眶-额或眶-翼点入路替代原有的扩大前 颅底入路，选用颞下-经小脑幕-岩骨嵴入路替代原 有的乙状窦前入路处理岩斜区肿瘤等，目的是减少 手术副损伤，缩短手术时间，并取得良好的手术效 果。当然这需要良好的颅底解剖学基础以及对手术入路适用范围的良好把握。1997 年 Jho 和 Carrau 将内镜技术运用于垂体疾病的治疗，内镜技术就广 泛运用于特定的颅底肿瘤，尤其是蝶平面、嗅沟、鞍 结节、斜坡部位的肿瘤和一些后颅窝的肿瘤。有 学者提出内镜辅助显微神经外科，将内镜和显微镜 有机结合，充分发挥了各自的优势，弥补了各自的 不足。如眶上锁孔入路可以行前颅底肿瘤切除术， 颞下锁孔入路可以切除鞍区肿瘤，乙状窦后锁孔入 路可以处理桥小脑角区的病灶。近年来随着高 清摄像头、氙光源等神经内镜设备的不断完善和内 镜下颅底解剖学研究的发展，神经内镜在颅底肿瘤 外科治疗中应用日益广泛。神经内镜经鼻、经 口手术入路治疗颅底肿瘤是利用鼻腔、口腔自然通 道较直接地到达颅底病变手术区域，皮肤无切口， 手术路径短，术区照明好，对脑组织干扰小，可广角 观察组织结构和病变，具有微侵袭、视觉效果好、副 损伤小、恢复快的优点。内镜颅底微侵袭解剖和颅 底重建的研究与应用以及医师操作技术的日趋成 熟，内镜颅底手术由最初主要处理鼻窦病变和切除 垂体腺瘤，发展到切除脊索瘤、鼻咽部纤维血管瘤、 软骨肉瘤、鞍结节脑膜瘤等颅底肿瘤和其他病变， 并且应用范围逐渐