先天性心脏病非心脏手术的麻醉ppt课件.pptVIP

乙方有义务提供相应的执业资格证、执业印章等配合甲方工程招投标、承担的工程项目报建及建设施工过程中各类手续办理。 先天性心脏病非心脏手术的麻醉处理 中南大学湘雅二医院麻醉科 李 李 教授 现代临床麻醉，患有先天性心脏病（CHD）的患者需行非心脏手术者越来越多，对麻醉医生带来了一些处理上的问题: ①CHD的解剖和病理生理复杂多样,麻醉处理原则各异。 ②CHD在非心脏外科实践中相对较少,处理这些问题的知识相对贫乏。 ③需要对CHD特殊病变和功能状态进行了解和评估,避免围术期可能出现的并发症。 目前已知的先天性心血管病有100余种,但临床上较常见者仅20余种.先天性心血管病的分类方法很多,可按解剖学进行分类,也可按疾病的血流动力学特点进行分类。 分类及病理生理变化 一． 紫绀 对麻醉医师而言,为了便于术中麻醉管理,对先天性心血管病可分为紫绀型和非紫绀型。紫绀型先天性心血管疾病通常存在右向左分流或以右为主的双向分流，非紫绀型先天性心血管病通常又分为无分流型和左向右分流型，一般以左向右分流者较常. 根据紫绀分类 紫绀型先天性心血管病 肺动脉瓣闭锁伴房间隔缺损 肺动脉瓣狭窄 法乐四联症 大动脉转位 单心室 三尖瓣闭锁 艾伯斯坦畸形 完全性肺静脉畸形引流 非紫绀型先天性心血管病 主动脉瓣狭窄 主动脉缩窄 异常血管环 房间隔缺损 室间隔缺损 心内膜垫缺损 动脉导管未闭 大动脉共干 主动脉肺动脉间隔缺损 紫绀型心脏缺损患儿通过各种方式代偿其慢性缺氧：红细胞增加、循环血量增加、血管扩张以及代谢调节因子2、3—二磷酸甘油酸增多。这种生理性调节使更多的氧传送到组织。由于红细胞增多造成的血液粘滞度增加，导致血管阻力增大及血液淤滞，易产生肾肺脑的血栓，特别是脱水的患儿。故对红细胞比积大于50%的患儿除非充分静脉输液，应避免术前术后长时间不饮水。 红细胞比积增加使肺血管阻力（PVR）的增高大于全身血管阻力（SVR）。造成已经有肺循环损害的患儿肺血流进一步降低。紫绀型先心病患儿常有凝血病，可产生手术止血。当红细胞比积大于65%时过大粘滞度会损害微血管灌注，超过其带氧能力增加带来的好处。这种情况下，适当降低红细胞比积可纠正凝血病，并改善血流动力学。 二． 根据其血流特征 : ①肺血流增多,肺循环容量和压力负荷过多:如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)、部分心内膜垫缺损(PECD)、冠状动脉起源异常、大动脉转位、肺静脉畸形引流、动脉共干、单心室等。肺血流增多往往存在左向右的分流,为了维持正常的体循环血流,增加心输出量,心室容量负荷增加,心脏储备下降。肺血流的增加,导致肺血管的增粗,可压迫大小气道,增加左房容量和压力;左房扩大可阻塞左总支气管;左房压的升高,肺淤血,使间质和肺泡水含量增加,肺顺应性下降;后期可因肺血管的渐进性病变,导致肺动脉高压。 ②肺血流减少,导致氧合不足:如法乐四联症(TOF)、肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、艾伯斯坦畸形、大动脉转位、单心室等。这些病人多存在紫绀,紫绀是外周缺氧的表现,见于心内右向左分流(如TOF)或完全性动静脉血混合(如大动脉转位)。紫绀患者由于长期低氧血症,红细胞生成素增加,导致红细胞增多症,新血管形成,血容量增加,血粘滞性增高,氧的摄取和交换受损,造成局部酸中毒。紫绀病人多伴有凝血功能缺陷,机理尚不清楚,但出血似乎与红细胞增多程度有关,尤其当血球压积(Hct)65%时,可能与血小板减少和某些凝血因子缺乏有关。 ③流出道阻塞、心脏作功增加:如主动脉瓣狭窄、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、向心性间隔肥厚等。左室流出道梗阻者由于体循环缺血可能有晕厥、疲劳、心律紊乱或胸痛等症状,可有左室肥厚和缺血,左室储备下降,氧供/氧需比值不稳定,有发生室颤的危险。右室流出道阻塞多有高压性肥厚右室,可引起缺血,如果右室压超过左室压,心内缺损可形成瘘口,如艾森曼格氏综合症。肺血管阻塞性病变,肺血管阻力(PVR)急性升高,容易发生右心衰竭。 非心脏手术时的心脏外科情况: CHD进行非心脏手术一般存在三种心脏外科情况:未进行手术者、根治术后和姑息手术后。不同的状态对麻醉医生有不同的要求。虽然CHD手术能改善病人的血流动力学状态,但很少达到完全正常的心血管解剖和生理状态。前两种情况麻醉医生多有所了解,而姑息性手术术后,仍有明确的循环异常,可发生或继续存在心律失常、心功能不全、分流、瓣膜狭窄或返流等,而非心脏手术医生常不了解患者的特殊病变。 心肺功能受损有较大危险的临界指标 慢性缺氧(SaO275%)肺/体血流比2/1左或右室流出道压力差50mmHg肺血管阻力升高红细胞增多症(Hct60%) 从实用目的看，麻醉中左向右分流增加在大多数情况下更具临床意义。