Toth水解剖技术经侧裂入路在基底节区高血压脑出血中应用.docVIP

Toth水解剖技术经侧裂入路在基底节区高血压脑出血中应用 　　【摘要】 目的：探讨Toth水解剖技术经侧裂入路在高血压脑出血手术中的应用。方法：对2009年6月-2013年12月收住本科行Toth水解剖技术经侧裂入路手术治疗的42例高血压脑出血患者的资料进行回顾性分析，观察、分析其手术疗效，并以第3个月GOS评分作为预后指标。结果：颅内血肿完全清除者28例，近全清除（残余血肿量10 mL）10例，大部分清除（残余血肿量10～20 mL）4例。在42例术后随访患者中，恢复良好21例，轻度残废12例，重度残废7例，死亡2例。结论：Toth水解剖技术经侧裂入路治疗高血压脑出血，具有安全、有效、创伤小等特点。 　　【关键词】 Toth水解剖技术； 高血压脑出血； 经外侧裂入路 　　高血压脑出血（hypertensive intracranial hemorrhage，HICH）是一种常见的，严重危害人类健康的脑血管疾病，死亡率和致残率均较高[1]。高血压基底节区脑出血手术治疗常采用两种入路，一为经皮质入路，术中需切开颞上回或颞中回皮质，为广大神经外科医师所熟悉，可方便清除血肿，但因手术从正常脑组织尤其是优势半球侧进入血肿腔，术后可能带来偏瘫、语言功能障碍、癫痫等；另一种术式是从正常脑组织间隙进入，即外侧裂入路[2-3]，该术式不损伤正常脑组织，但该入路中侧裂能否顺利打开十分重要[4-5]。本科从2009年6月-2013年12月对42例高血压基底节区脑出血采用Toth水解剖技术分离外侧裂，经侧裂入路清除血肿，取得了一定的疗效和经验，现回顾性总结、分析如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组42例，其中男24例，女18例；年龄35～74岁，平均（55.6±4.7）岁；所有患者均有明确的高血压病史，病史3～15年。大部分患者均为急性起病，入院时患者格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）评分9～13分21例，5～8分14例，3～5分7例。所有患者均除外颅内动脉瘤、脑血管畸形、瘤卒中等疾病所致颅内出血，经头颅CT检查均诊断明确为基底节区脑出血，出血量经多田公式（π1/6长径×宽径×厚度）计算为30～80 mL，其中30～40 mL 24例，40～60 mL 12例，60～80 mL 6例，其中左侧基底节区脑出血24例，右侧基底节区脑出血18例。所有患者均无凝血功能异常、器官功能衰竭等手术禁忌证。 　　1.2 治疗方法 所有患者均采用手术治疗，从发病至手术治疗的平均时间均8 h，均于入院内1 h进行手术治疗。所有患者均行气管内插管，全身麻醉后，采用仰卧位，头略向对侧偏斜，术前30 min均快速静点20%甘露醇250 mL。经额颞弧形切口经外侧裂小骨窗入路清除血肿，患者仰卧，患侧肩部上抬10°～15°，颈部微伸10°，保持手术侧颧弓位于最高点，使额颞叶倾离颅底，减少术中牵拉。于额颞部做长约3～5 cm弧形切口，切口下端起自颧弓上缘1 cm，发迹内外耳道前1 cm向上延伸。切皮后，切开颞肌筋膜，沿颞肌纤维束方向分离颞肌，以头皮拉钩牵拉，暴露颅骨，颅骨钻孔一枚，铣刀铣下骨瓣，形成约3 cm×3 cm近圆形小骨窗，骨缘涂以骨蜡止血，悬吊硬脑膜后，十字型切开硬脑膜，接上显微镜，在外侧裂蛛网膜上做一小切口，然后由手控带钝针头的20 mL注射器，将温生理盐水经蛛网膜小切口缓慢注入外侧裂蛛网膜下腔。待外侧裂拓宽后，缓慢释放脑脊液，待脑压下降后，借助双极电凝、显微剪刀、吸引器和棉片锐性分开粘连的蛛网膜和解剖血管，术中注意保护大脑中动脉、侧裂静脉等回流静脉，尽可能不对其进行干扰。在显微镜下锐性分开侧裂，避开并保护大脑中动脉各支及侧裂静脉，若位于优势半球时，注意保护额下回后份Broca区的血供。打开分离的侧裂，暴露岛叶后，选择岛叶表面无血管区，双极电凝烧灼岛叶皮质后，切开岛叶，进入血肿腔后操作动作必须轻柔，从血肿中心向外周清除，严格控制吸引器力度，并不断用生理盐水冲洗血肿腔，可使血肿与血肿壁分离，便于彻底清除血肿。小的血凝块可用小号吸引器直接吸除；如血凝块较大、质地较韧不易吸除，可用取瘤钳夹出，或夹碎后吸出；对黏附在血肿壁上不易吸除的血凝块，不可强行吸除，以免造成新的出血，且此处多为血管断端，应予以低功能电凝彻底止血。清除血肿后，对于微小的渗血可予生理盐水反复冲洗，持续冲洗数分钟后出血可自行停止。一般可见出血来源为豆纹动脉，术中在明确出血点时，准确电凝活动性出血血管，血肿腔尽量减少电凝使用频率及强度，以减小热灼伤，在确定无活动性出血后创腔贴敷速即纱。若清除血肿后，脑组织塌陷明显，可血肿腔灌注生理盐水支撑，以防脑组织塌陷撕裂血管发生出血。严密缝合硬脑膜后，常规关颅。 　　1.3 术后处理 术后常规应用脱水药物，严格控制