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MED研究进展 　　中图分类号：R68 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）04-0174-03 　　 　　腰椎间盘突出症是骨科临床的常见病、多发病，是腰腿痛最常见的原因。大部分患者可通过非手术疗法治疗，约有10％～20％的患者需要手术。1934年Mzxler和Bart报道了腰椎间盘突出症及手术治疗效果，自此，腰椎间盘突出症的手术治疗在脊柱外科中占有非常重要的位置。腰椎间盘突出症的手术治疗经历了常规开放手术、有限化（小切口）手术及微创手术（MED）的进程。1996年国外开始陆练报道，1999年后国内逐步开展此项技术。该方法的手术野比普通手术放大60倍，且器械设计合理，可在镜下顺利摘除髓核，扩大神经根管减压，具有术中出血少、痛苦小、术后恢复快的优点。 　　1 MED的历史与发展 　　腰椎间盘突出症的微创治疗始于20世纪60年代出现的经皮后外侧穿刺椎间盘内注入木瓜酶的化学溶核术治疗腰椎间盘突出症，由于此方法可导致过敏、不明原因的神经系统并发症和死亡，应用受到影响；70年代采用经皮腰椎间盘减压术，开辟了一条介于手术和保守治疗之间的新途径。该技术的适应证为轻到中度的椎间盘突出，伴有影像学及临床上的神经根的压迫，且腿疼重于腰疼症状者，禁忌证为进行性的严重神经根功能缺失，如足下垂或马尾综合征、伴有严重腰椎管狭窄等；80年代以来，随内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现，经皮穿刺腰椎间盘摘除术（PLD）与内窥镜相结合，通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术，但该手术方法操作空间狭小、图像欠清晰。以及臭氧消融术、等离子射频消融等。方法多种多样，但各有其缺点及禁忌。临床效果不一，无法得到广泛应用。1997年MED系统首次面世，这一系统最大优点在于能够直视神经根及椎间盘病变，可进行骨性减压。第二代椎间盘镜系统称为METRx，进一步提高了图像质量，减小了内窥镜的直径，提供了更大的操作空间，充许操作者除了处理局限性椎间盘突出外还可以处理隐匿性椎间盘破裂碎片组织以及侧隐窝狭窄等。也正因为如此，使其应用更加广泛。 　　2 MED操作注意事项 　　MED术中椎管内出血比较常见，椎管内出血的原因有硬膜外血管出血或椎管内静脉丛出血以及椎板表面搔刮处渗血。由于MED手术野小而深，进入椎管时有损伤静脉丛出血的可 　　能，为了避免出血必须：①术前要详细检查出凝血时间；②术前摆好体位，使用特制腰椎手术矫形架，让腹部悬空，有效减少腹压，避免腹腔静脉受压，减少伤口内出血；③探查神经根时可采用双极电凝在怒张的静脉丛两端烧灼后再予切断；④硬膜外间隙出血通常可采用明胶海绵或小棉片等机械压迫止血，止血效果满意。如果出血难以控制，应及时改为开放手术处理。对于周围软组织出血，可采用双极电凝止血，对于椎板咬除面的渗血，可以通过骨蜡涂抹，进一步减少出血的机会；⑤术中用加入肾上腺素的生理盐水冲洗伤口也有良好的止血效果。 　　MED的手术特点是在一直径为1．6cm的工作通道内，通过纤维内镜及摄像系统将手术视野反映在监视器上，手术者通过监视器屏幕进行手术操作，对手术者而言，操作上与常规手术不同之处是受到工作管道的限制，对手术中粘连的分离，椎板下剥离等操作有一定影响；其次MED手术如同其他内镜手术一样需要手和眼的配合，操作上有一定难度，手术操作要求更加精细；另外术者还必须对手术配套器械的操作熟练掌握。较大的椎间盘突出，病史时间长，经牵引，针炙或多次注射类固醇药，以及肥厚的黄韧带，钙化的椎间盘，骨化的后纵韧带与硬膜囊粘连严重，分离困难，手术难度进一步增大，硬膜损伤的概率进一步增加。因此在术前要充分了解脊柱的解剖特点和神经根的走向和变异，充分掌握MED的特点。手术中必须按照正确的椎间盘镜标准程序操作。进入椎管后应用高倍放大的视野，术中对不影响手术操作及手术效果的黄韧带尽量少切除，以免硬膜过多暴露，增加损伤机会。分离粘连应耐心，手法轻巧，一般认为，咬除椎板及分离粘连易造成硬脊膜损伤，在准确定位后如直接咬除黄韧带，硬膜囊很容易被夹在钳口内而被咬损或撕裂，因此可以从分离椎板黄韧带附着点开始，使之游离，找到突破口，进入椎管。在咬黄韧带时应多分离少撕拉，可用探勾分离黄韧带与硬膜囊的间隙，在咬黄韧带时应确保无硬膜被带入。如果手术中引起硬膜囊损伤，对于小的破口，可采用头低脚高位，对于大的破口，应改为传统手术，行硬膜修补术。术毕若有脑脊液漏，可使用生物蛋胶局部注入。 　　3 MED与小切手术的比较 　　MED手术是将传统的开放椎间盘摘除术与内窥镜技术有机结合，是微创技术在骨科领域的又一大进展。术中先进的内窥镜影像监视系统能将手术视野清晰的显示，手术者可通过观看荧屏进行手术，配合专用手术器械，使手术者不会因切口小、术野小看不清深部结构而影响手术操作。此外，影像监视系统分辨率高而有放