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不同部位起搏对心功能影响的临床观察 　　目的：探讨右心室不同部位起搏后心功能的变化。方法：因病态窦房结综合征（SSS）或房室传导阻滞（AVB）患者接受DDD或VVI 起搏治疗，对于右心室电极植入部位，分别选择右室心尖部（RVA）起搏及右室流出道（RVOT）起搏。观察术前、术后心电图QRS时限的变化；在常规二维超声切面上测量左房内径、左室收缩及舒张末期内径、室间隔厚度、E峰、Ea、左室射血分数；通过QRS时限和Tei指数的相关性评价起搏对心功能影响。结果：与术前相比，两组术后心电图QRS时限均有所增加，但RVOT组QRS时限增量较RVA组小.RVA组左房内径、左室收缩末期内径较术前扩大（P0.05），射血分数较术前减少（P0.01）；RVOT组射血分数较术前减少（P0.01），减少程度较RVA组小；RVA起搏时较RVOT起搏时E/Ea、Tei均显著增加；结论：1.与RVA起搏相比，RVOT起搏QRS波形态及时限较窦性心律时变异较小，心电除极向量更趋于正常；2.比较Tei指数等指标，认为RVOT起搏有益于延缓起搏后心脏形态及心功能的恶化；【关键词】右室流出道起搏；右室心尖部起搏；心功能； 　　本研究拟对接受起搏治疗的患者，应用常规心电图、常规心脏超声心动图、组织多普勒技术分别评价右室心尖部与流出道起搏对于心功能的影响，探讨右室流出道起搏的可行性和合理性。 　　资料与方法 　　1.对象和分组：入选2009年12月至2012年12月在我院住院的25 例病窦综合征和 26 例完全性房室传导阻滞患者。视病情植入 VVI或DDD型起搏器。按照心室电极固定部位不同分为RVA 起搏组 与RVOT 起搏组。 　　2.术前检查：所有患者在植入前均接受同步12导联心电图及超声心动图检查，采集患者术前QRS时限、左房内径、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、射血分数、室间隔厚度等参数。 　　3.起搏器植入后患者随访： 　　3.1起搏器程控随访：术后根据患者自身的房室传导调整起搏器的房室间期（Atrial Ventricular Delay，AVD）设置，保持心室起搏比例在90-100%范围内，在整个随访期间维持不变，其余参数可根据随访时患者实际情况和临床需要作相应调整。 　　3.2心电图检查：为了确切评价起搏QRS时限变化，予起搏器植入术前、植入术后即刻、植入后6个月分别描记心电图，选取12导联中时限最宽者进行测量，采用人工测量模式，测量连续3个心动周期的QRS时限，取其均值。 　　4.超声心动图检查：所有患者各阶段常规超声心动图，多普勒超声心动图检查，由心超室操作熟练的同一名医师完成。检查过程中采用盲法测定各项指标，严格质量控制。 　　Tei指数测定：Tei指数=（等容收缩期时限+等容舒张期时限）/射血间期。Tei指数是一种综合评价心脏收缩功能和舒张功能的新指标，指数数值大小和心功能呈负相关，正常人为0.47左右。 　　5.统计学分析：使用SPSS 16.0统计软件进行分析和检验，计量资料以均数士标准差表示，两组计量资料均数比较呈正态分布且方差齐时用t检验。计数资料采用卡方检验。组间两两比较时，方差齐性和方差不齐性样本分别用Bonferroni检验和Dunnetts检验比较；双侧检验P0.05为差异有统计学意义。 　　结 果 　　1.RVA组与RVOT组术前、术后及六月随访时QRS时限及两组术前后QRS增量的比较 　　2.RVA组与RVOT组术前及术后六月时心超参数比较 　　讨 论 　　人工心脏起搏技术已成为严重缓慢性心律失常唯一有效的治疗方法。常规DDD或VVI起搏通常采用RVA起搏。但该部位起搏改变了正常心脏的激动收缩顺序，导致心脏组织重塑及电学重塑、心脏收缩功能下降，可能增加房颤、心力衰竭等发生[4]。RVOT起搏因其可获得接近生理的心室激动顺序，操作相对可行而成为生理性起搏研究的重点和热点。Tse[6]、Giudici[7]和Decock[8]等研究了RVOT起搏，证实其血流动力学优于RVA。但Bruce[9]、Gold[10]等的研究显示RVOT起搏与RVA起搏相比，血流动力学无明显改变。 　　在其他条件不变时，起搏心电图QRS波群的时限可以间接反映心功能情况。动物实验证明体表心电图的QRS波时限不仅反映心脏的电活动，而且和左室功能有关，即改变起搏部位后如果QRS波时限缩短则左心室功能就会有所提高。RVA起搏时，兴奋从心尖部传导到间隔部，从右心室传导到左心室，使得左心室激动明显晚于右心室，体表心电图显示QRS时限明显增宽，电轴左偏，表现为左束支阻滞。RVOT起搏产生从心底到心尖的心室激动，在体表心电图上出现接近正常的QRS轴向；本研究结果显示，RVOT组与RVA组起搏后QRS时限均较起搏前增宽，但RVOT