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公立医院“三重垄断”与医疗行业效率 　　摘要：一直以来，处于垄断地位的公立医院主导着我国医疗服务供给市场。随着我国新一轮医药卫生体制改革的深入开展，提升公立医院经营效率、优化医疗资源配置已成为新时代改革的重点。本文揭示了公立医院的“三重垄断”属性及其助长“看病难、看病贵”现象的经济学逻辑，并采用前沿的BootstrapDEA方法，实证研究了我国2010至2014年公立医院垄断对医疗机构经营效率的影响。研究发现：公立医院在数量占比上的减少对于医院系统经营效率的提升有促进作用，而公立医院在门诊、住院两大核心业务上的垄断势力与医院系统经营效率的关系不明显。 　　关键词：公立医院垄断；医院效率；BootstrapDEA方法；新医改 　　文献标识码：A文章编号：100228482018（01）000112 　　一、 引言 　　随着我国综合国力和人民生活水平的不断提高，民生领域成为近年来深化社会改革、全面建成小康社会的“攻坚区”，《十九大报告》明确指出“民生领域还有不少短板，脱贫攻坚任务艰巨，城乡区域发展和收入分配差距依然较大，群众在就业、教育、医疗、居住、养老等方面面临不少难题”。长期以来，在我国医院体系内，公立医院无论是在专业设备和人员配置方面，还是在患者就医偏好等方面，都占据主导甚至垄断地位。与此同时，“看病难、看病贵”等社会问题依然突出，医疗服务领域效率水平依然有待提高。在此背景下，2009年我国推行了“新医改”政策，改革之后医疗服务领域的效率水平是否有显著提升？医疗服务效率与医疗市场结构之间是否存在显著关系？类似问题的研究对我国公立医院改革，乃至对未来医疗服务领域市场格局的优化，都具有十分重要的意义。 　　围绕我国新一轮医药卫生体制改革以及“十三五”规划对于医疗体制改革的相关安排，公立医院改革已经成为决定“新医改”成败的关键。在我国现行医疗体制下，医院作为医疗服务供给市场的主体，对我国“医改”及医疗服务体系内各个环节起到“牵一发而动全身”的关键性作用。作为医药销售最大的终端机构，医院医生的“处方权”和医院药事委员会的“采购清单”决定着药品能否顺利进入市场以及药品生产、流通企业的生死存亡。而作为门诊和住院服务最重要的医疗机构，公立医院在引导患者就医、医疗人员流动等方面举足轻重。因此，公立医院改革正是当前我国“新医改”推动的社会办医、医药分离、取消药品加成、分级诊疗体系构建、医保支付制度改革等多个方面利益交叉、多方博弈的重要领域。打破公立医院的垄断格局是否有助于“看病难、看病贵”问题的解决？是否有助于我国医疗资源配置效率的提升？立足我国“新医改”的大趋势大方向，本文认为，在顶层设计层面，多元化办医、完善分级诊疗体系等一系列改革措施旨在破除公立医院长期垄断医疗市场局面的政策意图比较明显，但是从学术研究的角度，此问题还需利用实证数据和有效方法进行审慎分析。 　　有关市场结构对医院经营绩效乃至社会福利的影响等方面，目前大多数文献集中于发达国家医疗系统的研究，例如Carey和Gaynor等[12]的研究。具体地，Robinson和Luft[3]分析了医院市场结构对医疗成本（患者人均医疗成本以及患者日均医疗成本）的影响，认为在高竞争性市场环境下，医院的医疗成本反而比低竞争性市场环境下的医疗成本高，那么保持医疗行业一定程度的垄断性有利于成本节约。但是，Kessler和McClellan[4]利用美国1985―1994年的数据研究医院之间竞争水平对医疗支出和患者治愈率的影响时，发现上世纪八十年代，医院竞争对医疗支出和患者治愈率的影响不明显，而在九十年代，医院竞争降低了医疗支出，并提升了患者治愈率，这挑战了Robinson和Luft的结论。此外，还有许多学者利用其它方法对医院之间的竞争及其福利效应进行了研究，其中支持Kessler和McClellan结论的学者居多。例如，Cooper等[5]研究了英国国家医疗服务体系（NHS）对扩大居民就医选择范围的影响，并以急性心肌梗死死亡率作为代表性指标研究了市场结构对医疗质量的影响，研究结果支持Kessler和McClellan的结论，表明医院之间的相互竞争提升了医疗服务质量；Cooper等[6]的另一篇文献也发现了类似结论。国内关于此问题的研究有：李林等[7]利用2002―2006年我国31个省市自治区的统计数据和固定效应模型，研究了营利性医院在加入医疗服务市场后对人均医疗费用的影响，表明营利性医院的进入对于人均门诊费用及人均住院费用的降低起到显著作用，有利于解决人民群众“看病贵”的问题。Pan等[8]从省际层面和微观层面（基于国务院城镇居民基本医疗保险入户调查数据），就医院竞争对医疗服务的影响问题进行了较为全面的分析，两个层面的研究结论均表明，医院之间的相互竞争有利于降低观察室病死率，缩短