一例四肢多发骨折引起脂肪栓塞死亡案例分析.docVIP

一例四肢多发骨折引起脂肪栓塞死亡案例的分析 　　摘要:禹某，男，78岁。2005年夏季的一天早上五时许，禹某在自己地中的简易住房里被人用钢管致伤四肢后，急送医院抢救，于当天晚上八时许死亡。死亡诊断：创伤性休克、呼吸循环衰竭 　　关键词:多发骨折;脂肪栓塞;脂肪栓塞综合症 　　 　　一、尸体检验： 　　 　　尸表：额部一2×1cm的表皮剥脱伴皮下出血，右上唇一3×2cm的表皮剥脱伴皮下出血。左肩部有两处5×0.3cm、4×0.3cm的皮下出血。右上臂内侧一1×0.8cm的创口伴周围5.5×4.5cm的皮下出血，深达皮下，右上臂上段有5×4cm的皮下出血，右上臂上段内侧一5×3cm的皮下出血，右腕背部有五处3×2－－0.5×0.2cm的皮下出血。左上臂外侧两处3cm、1.5cm的创口伴周围15×12cm的皮下出血。左前臂背侧六处3.5×1cm－－1×1cm的表皮剥脱伴皮下出血。左膝部三处10×5－－5×1cm的皮下出血。右膝关节肿胀，右小腿前侧一3cm的创口（已缝合）伴周围20×14cm皮下出血。右胫腓骨骨折，假关节形成。 　　解剖：头皮未见有皮下出血，颅骨未见骨折，脑组织未见异常，颅底未见骨折。胸廓未见畸形，肋骨未见骨折，肺组织未见明显损伤，心底有瘀点状出血，腹腔内各脏器位置正常，未见异常改变。右小腿前侧皮肤切开，见有18×14cm的血肿，组织挫碎，胫、腓骨粉碎性骨折。 　　毒物检验：未检出常见毒物 　　病理诊断：1、脂肪栓塞（肺、肾等脏器）镜下观：肺泡壁毛细血管扩张可见串珠状的空泡，间质血管内可见较大空泡，以上肺为主，苏丹Ⅲ染色空泡呈橙红色。肾脏被膜正常，肾小球毛细血管扩张，血管内可见小空泡。 　　临床诊断：1、右侧胫腓骨骨折2、左侧胫骨骨折3、左侧桡骨粉碎骨折4、全身多处皮肤软组织挫裂伤 　　死亡诊断：创伤性休克、呼吸循环衰竭 　　 　　二、讨论： 　　 　　（一）栓塞的概念 　　栓塞是指血液中的栓子随血液运行阻塞于小的血管中。栓塞的种类有脂肪栓塞、血栓栓塞、组织块或异物栓塞。脂肪滴阻塞于微循环及小血管内称为脂肪栓塞。脂肪栓塞多见于严重创伤如长骨（含脂肪髓）骨折，皮下脂肪组织重度挫伤或烧伤时脂肪细胞破裂，脂肪游离出来经破裂的血管入血而形成栓塞，脂肪栓塞的后果取决于栓塞部位脂肪滴的多少，少量的脂滴入血可被巨噬细胞吸收，不产生严重后果。但大量（9－－20g）较大（直径在20um以上）的脂滴入血，广泛栓塞于肺小动脉和毛细血管内，使75％的肺血液循环受阻，可导致死亡。直径小于20um的脂滴可通过肺毛细血管经肺静脉、左心进入体循环到达脑内（或其他器官）出现相应症状，甚至昏迷死亡。目前，治疗肺脂肪栓塞尚无特效药，一旦被确诊为脂肪栓塞，便有生命危险。据报道，多发骨折者，约有45％以上发生肺脂肪栓塞，14％脑脂肪栓塞。肺脂肪栓塞的临床表现多在伤后8－20小时后出现呼吸困难，脉速，可在30小时后死亡。脑脂肪栓塞常在肺内存在一定量脂肪栓后才进入大循环而形成脑脂肪栓塞，故二者有一定的间隔期。 　　（二）栓塞引起的并发症 　　1、脂肪栓塞综合症（fat embolism syndrome、FES） 　　是指直径为10～40μm的血管内脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。FES最常发生于长骨骨折、骨折术后及大面积软组织碾挫伤或烧伤时，也偶见于一些非创伤性疾病如胰腺炎、糖尿病、长期皮质激素治疗等。FES大多起病急、进展快，死亡率高，症状和体征多不典型，易漏鉴或误鉴。 　　2、FES发生机理 　　在骨折致脂肪栓塞时，骨折处髓腔内血肿压力大，骨髓被破坏，脂肪酸进入破裂的静脉管内，而引起的脂肪栓塞。在大面积软组织碾挫伤或烧伤脂肪栓塞时，栓子的来源主要是脂肪组织内的脂肪，脂肪中 90％～99％为甘油三酯，也含少量游离脂肪酸、甘油单酯、胆固醇、磷脂等。同时，在创伤及疾病应激状态下，交感神经系统兴奋，在神经――内分泌效应作用下，儿茶酚胺分泌增加，活化腺嘌吟环化酶，使磷酸腺苷增加，进而使脂肪组织中酯酶活化造成机体脂肪动员，血脂升高形成过多的乳糜微粒，互相融合，也可以形成脂肪滴。脂肪栓子对肺、脑、肾、心、皮肤等部位小血管的机械性堵塞，取决于脂肪栓子的大小和数量、小血管的侧支范围、缺血性低氧的时间和脏器组织对缺氧敏感性。 　　3、FES死亡机理 　　(1)肺脂肪栓塞时，阻碍肺内血液循环，引起心源性休克或急性右心衰竭而死亡。同时也可影响肺泡与血液之间的气体交换，死于急性呼吸衰竭。还可因迷走神经受刺激，引起肺血管及冠状血管反射性痉挛死亡。(2)脑脂肪栓塞时，脂肪栓子阻塞脑小血管，使脑组织血液循环障碍，引起大脑乏氧，引发脑水肿、脑疝等继发症状，最终引起脑功能障碍死亡 　　4、早期并发症 　　（1） 休克